2012版-肿瘤内科临床路径

1 结肠癌化疗临床路径结肠癌化疗临床路径 20122012 年版 年版 一 结肠癌化疗临床路径标准住院流程 一 适用对象 一 适用对象 第一诊断为结肠癌 ICD 10 C18 伴 Z51 1 Z51 1 伴 Z85 006 符合以下 情形 1 II 期 III 期需行术后辅助化疗患者 2 结肠癌肝转移和 或肺转移 可切除及潜在可切除的患者可行围手术期化 疗 3 晚期 转移性结肠癌需行化疗患者 二 诊断依据 根据卫生部 结直肠癌诊疗规范 2010 年 和 NCCN 结肠癌临床实践指 南中国版 2011 年 等 1 症状 便血 脓血便 排便习惯改变 腹痛 贫血 腹部肿块等 2 体格检查 1 一般情况评价 体力状态评分 是否有贫血 全身浅表淋巴结肿大 2 腹部检查 是否看到肠型及肠蠕动波 触及肿块 叩及鼓音 听到高 调肠鸣音或金属音 3 实验室检查 粪便常规及粪便潜血 血清肿瘤标记物 CEA 和 CA19 9 必 要时可查 CA242 CA72 4 AFP 和 CA125 三 选择化疗方案 根据卫生部 结直肠癌诊疗规范 2010 年 四 临床路径标准住院日为 5 8 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD 10 C18 伴 Z51 1 Z51 1 伴 Z85 006 结肠癌疾病 编码 2 符合化疗适应症 无化疗禁忌症 3 当患者合并其他疾病 但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时 可进入路径 六 化疗前准备需 3 5 天 1 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 粪便常规及粪便潜血 2 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 血糖 消化道肿瘤标志物 必 须检测 CEA CA19 9 建议检测 CA242 CA72 4 有肝转移患者建议检测 AFP 有卵巢转移患者建议检测 CA125 3 心电图 2 根据情况可选择的检查项目 1 结肠镜检查和 或钡剂灌肠造影 2 B 超检查 3 提示转移时 可进行相关部位 CT MRI 4 合并其他疾病相关检查 心肺功能检查等 3 签署化疗及其他相关同意书 2 七 化疗方案 根据卫生部 结直肠癌诊疗规范 2010 年 结合患者的疾病状态选择化 疗方案及周期数 1 mFOLFOX6 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 奥沙利铂 85 IV dripd1 Q14d 醛氢叶酸 400 IV dripd1 Q14d 氟尿嘧啶 400 IV bolusd1 Q14d 氟尿嘧啶 1200 CIVd1 2 Q14d 2 FOLFIRI 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 伊立替康 180 IV dripd1 Q14d 醛氢叶酸 400 IV dripd1 Q14d 氟尿嘧啶 400 IV bolusd1 Q14d 氟尿嘧啶 1200 CIVd1 2 Q14d 3 CapeOX 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 奥沙利铂 130 IV dripd1 Q21d 卡培他滨 850 1000 PO Bidd1 14 Q21d 4 卡培他滨方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 卡培他 滨 1000 1250 PO Bidd1 14 Q21d 5 简化的双周静脉用 5 Fu LV 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 醛氢叶酸 400mg IV dripd1 Q14d 氟尿嘧啶 400mg IV bolusd1 Q14d 氟尿嘧啶 1200mg CIVd1 2 Q14d 6 FOLFOXIRI 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 奥沙利铂 85 IV dripd1 Q14d 伊立替康 165 IV dripd1 Q14d 醛氢叶酸 400 IV dripd1 Q14d 氟尿嘧啶 1600 CIVd1 2 Q14d 八 化疗后必须复查的检查项目 1 化疗期间定期复查血常规 建议每周复查 1 次 根据具体化疗方案及血 像变化 复查时间间隔可酌情增减 2 监测 CEA 等肿瘤标志物 3 脏器功能评估 九 化疗中及化疗后治疗 化疗期间脏器功能损伤的相应防治 止吐 保肝 水化 碱化 防治尿酸 3 肾病 别嘌呤醇 抑酸剂 止泻剂 G CSF 支持等 十 出院标准 1 病人一般情况良好 体温正常 完成复查项目 2 没有需要住院处理的并发症 十一 变异及原因分析 1 围治疗期有感染 贫血 出血及其他合并症者 需进行相关的诊断和治 疗 可能延长住院时间并致费用增加 2 化疗后出现骨髓抑制 需要对症处理 导致治疗时间延长 费用增加 3 治疗晚期或转移性结肠癌可能使用靶向药物等 包括贝伐珠单抗和西妥 昔单抗 推荐用于 K ras 基因野生型患者 导致费用增加 4 医师认可的变异原因分析 5 其他患者方面的原因等 十二 参考费用标准 1000 20000 元 针对不同治疗方案 4 二 结肠癌化疗临床路径表单 适用对象 第一诊断为第一诊断为结肠癌 ICD 10 C18 伴 Z51 1 Z51 1 伴 Z85 006 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 12 天 日期住院第 1 2 天住院第 2 4 天住院第 3 6 天 化疗日 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具化验单 上级医师查房 完成化疗前准备 根据体检 结肠镜 CT 检查 病理结果等 行病例讨论 确定化疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房 记录等病历书写 签署化疗知情同意书 自费 用品协议书 输血同意书 向患者及家属交待化疗注意 事项 上级医师查房与评估 初步确定化疗方案 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及化疗后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 内科 2 级护理常规 饮食 普食 糖尿病饮 食 其它 临时医嘱 临时医嘱 血常规 尿常规 大便常 规及便潜血 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 血糖 消化道 肿瘤标志物 心电图 病理检查 必要时胸 腹 盆 CT 长期医嘱长期医嘱 患者既往基础用药 防治尿酸肾病 别嘌呤醇 抗菌药物 必要时 补液治疗 水化 碱化 止泻药 必要时 其他医嘱 化疗期间一级护理 临时医嘱 临时医嘱 化疗 重要脏器保护 止吐 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检 查 化疗前准备 宣教 心理护理 观察患者病情变化 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 5 时间住院第 7 11 天 住院第 12 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 上级医师进行评估 决定出院 日期 向患者及家属交代病情 完成出院记录 病案首页 出院证明 等书写 向患者交代出院后的注意事项 重点 交代复诊时间及发生紧急情况时处理 方法 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 3 级护理 普通饮食 临时医嘱 临时医嘱 定期复查血常规 监测 CEA 等肿瘤标志物 脏器功能评估 出院医嘱 出院医嘱 出院带药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导 重点出院后用药方法 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 6 乳腺癌化疗临床路径乳腺癌化疗临床路径 20122012 年版 年版 一 乳腺癌化疗临床路径标准住院流程 一 适用对象 第一诊断为乳腺癌 ICD 10 C50 伴 Z51 102 期 III 期需行术后辅助 化疗患者 二 选择放射治疗方案的依据 根据 乳腺癌诊疗规范 2011 年版 卫办医政发 2011 78 号 2011 年乳腺癌临床实践指南 中国版 等 三 临床路径标准住院日为 10 15 天 四 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD 10 C50 伴 Z51 102 乳腺癌疾病编码 2 符合化疗适应症 无化疗禁忌症 若接受化疗患者受益可能大于风险 可行术后辅助化疗 3 当患者合并其他疾病 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时 可以进入路径 五 入院后常规检查需 3 5 天 1 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 凝血功能 血糖 2 胸部 X 线平片 心电图 病理检查 明确肿瘤 ER PR 和 HER2 状况 2 根据情况可选择的检查项目 1 ECT 全身骨扫描 2 双乳 MRI 超声心动图 血或尿妊娠试验 3 检查结果提示肿瘤有转移时 可进行相关部位 CT 或 MRI 检查 5 合并其他疾病相关检查 如心肌酶谱 24 小时动态心电图 心肺功 能检查等 六 化疗前准备 1 确认 ER PR HER2 状态 2 评估心脏 肝肾功能 骨髓储备等 3 无化疗禁忌 七 化疗方案 根据卫生部 乳腺癌诊疗规范 2011 年版 卫办医政发 2011 78 号 结合患者的疾病状态选择化疗方案 1 CMF 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 环磷酰 胺 500mg iv1 8 q28d 6 甲氨蝶 呤 40mg iv1 8 q28d 6 氟尿嘧 啶 500mg iv 1 8 q28d 6 2 AC 方案 7 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 及周期 阿霉素 60mg iv 1 q21d 4 环磷酰 胺 600 mg iv1 q21d 4 3 EC 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 及周期 表阿霉 素 80 100mg iv 1 q21d 4 环磷酰 胺 600 mg iv1 q21d 4 4 TC 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 及周期 多西他 赛 75mg iv 1 q21d 4 环磷酰 胺 600 mg iv1 q21d 4 5 FAC 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 及周期 氟尿嘧 啶 500mg iv drip1 q21d 6 阿霉素 50mg iv1 q21d 6 环磷酰 胺 500 mg iv1 q21d 6 6 AC T 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 及程序 阿霉素 50 60mg iv 1 q21d 4 环磷酰 胺 600 mg iv 1 q21d 4 紧接 个周期后输 紫杉醇 80mg iv drip 1h1 qW 12 7 AC T 剂量密度疗法 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 及周期 阿霉素 50 60 iv 1 q14d 4 环磷酰 胺 600 mg iv 1 q14d 4 紧接 个周期后输 紫杉醇 175mg ivdrip 3h 1 q14d 4 8 AC D 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 及周期 8 阿霉素 50 60 iv 1 q21d 4 环磷酰 胺 600 mg iv 1 q21d 4 紧接 个周期后输 多西他 赛 75 100mg ivdrip 1 q21d 4 9 EC D 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 环磷酰 胺 500mg iv1 q21d 3 表阿霉 素 75 100 mg iv1 q21d 3 氟尿嘧 啶 500mg iv drip1 q21d 3 紧接 3 个周期后输 多西他 赛 75 100mg iv 1 q21d 3 10 TAC 方案 药物剂量 mg m2 及途径时间 天 及程序 多西他 赛 75 mg iv 1 q21d 6 预处理 地塞米松 8mg Bid 连续 天 1 1 2 阿霉素 50 mg iv1 q21d 6 环磷酰 胺 500 mg iv1 q21d 6 八 化疗后必须复查的检查项目 1 化疗期间定期复查血常规 建议每周复查 1 次 根据具体化疗方案及血 像变化 复查时间间隔可酌情增减 2 脏器功能评估 九 化疗中及化疗后治疗 化疗期间脏器功能损伤的相应防治 止吐 保肝 水化 碱化 防治尿酸 肾病 别嘌呤醇 抑酸剂等 十 出院标准 1 病人一般情况良好 体温正常 完成复查项目 2 没有需要住院处理的并发症 十一 变异及原因分析 1 治疗全程有感染 贫血 出血及其他合并症者 需进行相关的诊断和治 疗 可能延长住院时间并致费用增加 2 化疗后出现骨髓抑制 需要对症处理 导致治疗时间延长 费用增加 3 根据患者 HER2 表达情况 可选用针对 HER2 受体的靶向治疗药物 目前 主要药物是曲妥珠单克隆抗体 联合化疗方案 导致治疗费用增加 4 70 岁以上的乳腺癌患者根据个体化情况具体实施 5 医师认可的变异原因分析 9 6 其他患者方面的原因等 十二 参考费用标准 4000 8000 元 针对不同治疗方案 二 乳腺癌化疗临床路径表单 适用对象 第一诊断为第一诊断为乳腺癌 ICD 10 C50 伴 Z51 102 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 15 天 日期住院第 1 2 天住院第 2 4 天住院第 3 6 天 化疗日 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具化验单 上级医师查房 完成化疗前准备 根据体检 彩超 钼靶 穿 刺病理结果等 行病例讨论 确定化疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房 记录等病历书写 签署化疗知情同意书 自费 用品协议书 输血同意书 向患者及家属交待化疗注意 事项 上级医师查房与评估 初步确定化疗方案 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及 化疗后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 内科二级护理常规 饮食 普食 糖尿病 饮食 其它 临时医嘱 临时医嘱 血尿便常规检查 凝血 肝肾全 胸片 心电图 感染性疾病筛查 超声心动 骨扫描 视 患者情况而定 长期医嘱长期医嘱 患者既往基础用药 防治尿酸肾病 别嘌呤醇 抗菌药物 必要时 补液治疗 水化 碱化 其他医嘱 化疗期间一级护理 临时医嘱 临时医嘱 化疗 重要脏器保护 止吐 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 入 院 介 绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检 查 化疗前准备 宣教 心理护理 观察患者病情变化 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 时间住院第 7 14 天 住院第 15 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 上级医师进行评估 决定出院 日期 向患者及家属交代病情 完成出院记录 病案首页 出院证明 等书写 向患者交代出院后的注意事项 重点 交代复诊时间及发生紧急情况时处理 方法 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 3 级护理 普通饮食 临时医嘱 临时医嘱 定期复查血常规 监测肿瘤标志物 脏器功能评估 出院医嘱 出院医嘱 出院带药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导 重点出院后用药方法 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 乳腺癌术后放射治疗临床路径乳腺癌术后放射治疗临床路径 20122012 年版 年版 一 乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程 一 适用对象 1 第一诊断为乳腺癌 ICD 10 C50 伴 Z51 002 2 行乳腺癌根治术或改良根治术后 1 局部和区域淋巴结复发高危的患者 即 T3 及以上或腋窝淋巴结阳性 4 个 2 T1 T2 1 3 个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以 考虑术后放疗 年龄 40 岁 激素受体阴性 淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20 Her 2 neu 过表达等 3 保乳术后原则上都具有术后放疗指证 但 70 岁以上 I 期激素受体阳性 的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗 二 选择放射治疗方案的依据 根据 乳腺癌诊疗规范 2011 年版 卫办医政发 2011 78 号 2011 年乳腺癌临床实践指南 中国版 肿瘤放射治疗学 中国协和医科大学出 版社 2007 年 第 4 版 等 1 保乳术后放疗照射靶区 1 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者 或腋窝淋巴结转移 1 3 个但腋窝清扫彻底 腋窝淋巴结检出数 10 个 且不含有其他复发的高危 因素的患者 照射靶区只需包括患侧乳腺 2 腋窝淋巴结转移 4 个 照射靶区需包括患侧乳腺 锁骨上 下淋巴 引流区 3 腋窝淋巴结转移 1 3 个 但含有其他高危复发因素 如年龄 40 岁 激素受体阴性 淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20 Her 2 neu 过表达 等 照射靶区需包括患侧乳腺 可以包括或不包括锁骨上 下淋巴引流区 4 腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者 原则上照 射靶区需包括患侧乳房 腋窝和锁骨上 下淋巴引流区 2 乳腺癌根治术或改良根治术后放疗 1 适应症 原发肿瘤最大直径 5cm 或肿瘤侵及乳腺皮肤 胸壁 腋淋巴结转移 4 个 T1 T2 淋巴结转移 1 3 个者 包含下列一项高危复发因素患者可以考虑 术后放疗 需结合患者病情 年龄 40 岁 激素受体阴性 淋巴结清扫数目 不完整或转移比例大于 20 Her 2 neu 过表达等复发高危因素 2 照射靶区 胸壁 锁骨上 下淋巴引流区 腋窝不作为常规术后放疗的 靶区 内乳淋巴引流区术后放疗的价值尚不肯定 Her 2 过表达的患者原则上 不考虑预防性照射内乳引流区 考虑到曲妥珠单抗对心脏的影响 对于 T3N0 患者可以考虑单纯胸壁作为照射靶区 三 临床路径标准治疗日为 49 天 四 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD 10 C50 伴 Z51 002 乳腺癌疾病编码 2 当患者合并其他疾病 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时 可以进入路径 五 放射治疗前准备 1 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 大便常规 2 肝肾功能 3 胸片 心电图 腹部和盆腔超声 2 根据患者情况可选择 电解质 血糖 凝血功能 肿瘤标志物 肺功能 超声心动图 胸部 CT ECT 骨扫描 痰培养 血培养等 六 选择用药 放射治疗前后可应用皮肤防护剂 以减低皮肤反应 七 实施放射治疗 患者仰卧于乳腺托架上 调整托架的角度 使胸壁与模拟定位机床面平行 患侧上臂外展 90 1 全乳照射 1 放射源的选择 4 6MV X 线 2 射野 上界为锁骨头下缘 即第一肋骨下缘 下界为乳腺皮肤皱折下 1 2 cm 内界为体中线 外界为腋中线或腋后线 3 照射剂量 全乳 DT 50 Gy 5 周 25 次 不加填充物 或总量 42 5Gy 每次 2 66Gy 然后原发灶瘤床补量 一般可在模拟机下根据术中银夹 标记定位或手术疤痕周围外放 2 3 cm 用适宜能量的电子线或 X 线缩小切线野 瘤床补量总剂量为 DT 10 16 Gy 1 1 5 周 5 8 次 2 乳腺癌根治术或改良根治术后放疗 1 胸壁照射 放射源的选择 4 6MV X 线切线野 射野 上下界基本同全乳照射 因为大部分情况都同时含有区域淋巴结 照射指证 所以上界需要和锁骨上野衔接 照射剂量 使用组织等效填充物以增加皮肤表面剂量 全胸壁 DT 50 Gy 5 周 25 次 部分胸廓平坦或其它解剖较特殊的患者也可采用电子线垂直照 射 一般需要全胸壁垫补偿物 DT20 Gy 2 周 10 次 以提高胸壁表面剂量 常 规应用 B 超测定胸壁厚度 并根据胸壁厚度调整填充物 组织补偿物 的厚度 并确定所选用电子线的能量 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量 尽量避 免产生放射性肺损伤 2 锁骨上 下野照射 射野 上界为环状软骨水平 下界第一前肋骨水平 内界为体中线至胸 骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘 外界为肱骨头内侧 照射剂量 可采用高能 X 线和电子线混合以减少肺尖的剂量 总剂量 50Gy 锁上区剂量计算参考点为皮下 3 3 5cm 其分割剂量为 1 8 2 0Gy 所有 治疗计划按每周 5 天安排 3 其他淋巴引流区照射 腋窝照射野 和锁骨上 下野合并成为腋 锁联合野 一般通过 6 MV X 线前 野照射至 DT 40Gy 5 周 20 次 锁骨上区深度以皮下 3 3 5 cm 计算 不足的剂 量以电子线补充至 50Gy 25 次 腋窝深度根据实际测量结果计算 欠缺的剂量 则采用腋后野 6MV X 线补量至 DT 50Gy 腋后照射野 上界为锁骨下缘 下界为腋窝下界至皮肤开放 内界沿胸廓 内侧缘 外界为肱骨头内缘 常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间 上界与锁骨上野衔接 内界过 体中线 0 5 1cm 宽度一般为 5cm 原则上 2 3 及以上剂量需采用电子线以减少 心脏的照射剂量 和二维治疗相比 基于 CT 定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀 性和减少正常组织不必要的照射 在射野衔接 特殊解剖的患者中尤其可以体 现其优势 即使采用常规定位 也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点 的优化 楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等 以更好地达到靶 区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低 八 放疗后的复查 放疗结束时必须复查的检查项目为血常规 如治疗前存在不正常的化验结 果 则在放疗结束时需要复查该项目 九 出院标准 1 病人一般情况良好 体温正常 完成复查项目 2 I II 度皮肤反应 3 没有需要住院处理的并发症和 或合并症 十 参考费用标准 单纯乳腺照射 2 5 3 万元 合并区域淋巴结照射 无论保乳或乳房根治 改 良根治术后 3 5 4 万元 15 二 乳腺癌术后放射治疗临床路径表单 适用对象 第一诊断为第一诊断为乳腺癌 ICD 10 C50 伴 Z51 002 行行乳腺癌手术后 符合放射治疗指征 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 49 天 时间住院第 1 天住院第 2 3 天住院第 3 7 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 完善各项检查 初步确定放射治疗靶区和 剂量 上级医师查房和评估 完成放疗前准备 根据体检 彩超 钼靶 穿刺及 手术后病理结果等 结合患者的 基础疾病和综合治疗方案 行放 疗前讨论 确定放疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录 等病历书写 签署放疗知情同意书 自费用品 协议书 如有必要 输血同意书 向患者及家属交待放疗注意事项 放疗定位 可二维定位 定位后 CT 扫描或直接 行模拟定位 CT 勾画靶区 物理师制定计划 模拟机及加速器计划确 认和核对 住院医师完成必要病程 记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及放疗注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 放疗科二级护理常规 饮食 普食 糖尿病饮 食 其它 临时医嘱 临时医嘱 血常规 尿常规 便常规 肝肾功能 胸片 心电图 腹部盆腔超声 电解质 血糖 凝血功能 肿瘤标志物 肺功能 超 声心动图 胸部 CT ECT 骨扫描 痰培 养 血培养等 视患者情 况而定 长期医嘱长期医嘱 患者既往基础用药 其他医嘱 可包括内分泌治疗 临时医嘱 临时医嘱 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检 查 放疗前准备 放疗前宣教 正常组织保护等 心理护理 观察患者病情变化 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 16 时间 住院第 8 44 天 放疗过程 住院第 45 49 天 主 要 诊 疗 工 作 放疗 上级医师查房 注意病情变 化 住院医师完成常规病历书写 注意记录患者放疗后正常组 织的不良反应的发生日期和 程度 上级医师查房 对放疗区域不良 反应等进行评估 明确是否能出 院 住院医师完成常规病历书写及完 成出院记录 病案首页 出院证 明书等 向患者交代出院后的注 意事项 如返院复诊的时间 地 点 后续治疗方案及用药方案等 完善出院前检查 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱 患者既往基础用药 其他医嘱 可包括内分泌治 疗 临时医嘱 临时医嘱 正常组织放疗保护剂 针对放疗急性反应的对症处 理药物 其它特殊医嘱 长期医嘱 长期医嘱 患者既往基础用药 其他医嘱 可包括内分泌治疗 临时医嘱 临时医嘱 血常规 肝肾功能 腹部盆腔超声检查 出院医嘱 出院医嘱 出院带药 内分泌治疗 靶向治 疗 主要 护理 工作 观察患者病情变化 定时巡视病房 指导患者放疗结束后注意事项 出院指导 协助办理出院手续 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 17 食管癌放射治疗临床路径食管癌放射治疗临床路径 20122012 年版 年版 一 食管癌放射治疗临床路径标准住院流程 一 适用对象 1 第一诊断为食管癌 ICD 10 C15 伴 Z51 0 Z51 0 伴 Z85 001 2 不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的 I III 期病例 3 不可切除的 T4 期肿瘤 4 需要术前 术后放射治疗 5 姑息性放疗 二 诊断依据 根据 临床诊疗指南 胸外科分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 等 1 临床症状 进食哽咽 异物感 进行性吞咽困难 逐渐消瘦 脱水 乏 力 2 辅助检查 食管造影 内窥镜检查 颈胸腹 CT 或胸部 CT 并颈部及腹部 B 超 3 病理学诊断明确 组织病理学 细胞病理学 三 放射治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 胸外科分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 等 实施规范化放射治疗 1 对于不适合外科手术或拒绝手术的病例 根据患者的身体条件 可以选 择放化同步治疗或单纯放疗 化疗 2 颈部食管癌 T1b 分期及以上 可选放化综合治疗 3 对于 T2 期以上可手术的食管癌 可选择术前放化同步治疗 4 T3 期以上或淋巴结阳性的 可选择术后放疗 化疗 5 对于切缘阳性的病例 应接受术后放疗 6 IV 期病例 可考虑局部姑息性放疗 四 临床路径标准住院日为 55 天 五 进入路径标准 1 第一诊断符合 ICD 10 1 C15 伴 Z51 0 Z51 0 伴 Z85 001 食管癌疾 病编码 2 无放疗禁忌症 3 当患者合并其他疾病 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时 可以进入路径 六 放射治疗前准备 1 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 大便常规 2 感染性疾病筛查 肝功能 肾功能 3 食管造影 18 4 胸部增强 CT 扫描 2 根据患者情况 可选检查项目 1 心电图 肺功能 超声心动图 2 凝血功能 肿瘤标志物 3 食管腔内超声检查 4 颅脑 MRI 检查 5 全身骨显像 七 放射治疗方案 1 靶区的确定 CT 扫描 吞钡造影 食管内超声检查 均可以为靶体积及 其边界的确定提供参考 2 放射治疗计划 推荐使用 CT 模拟定位和三维计划系统 应该使用静脉或 口服对比剂以增进显像 3 放射治疗剂量 术前放疗 总剂量 40Gy 常规分割 同期放化疗 总剂 量 50 4 60Gy 常规分割 单纯放疗剂量 60 64Gy 常规分割 4 脏器保护 为了减少术后肺并发症 比如有症状的肺炎 术前放疗推荐 的剂量限制是全肺 V20 20 并且 V10 40 根治性放射治疗推荐的剂量限制是全 肺 V20400 年支 年龄 45 岁 肺癌家族史等 2 临床症状 刺激性咳嗽 血痰或咯血 胸痛 气促 发热等 3 辅助检查 胸部影像学检查 血肿瘤标记物 痰细胞学检查 纤维支气 管镜等 4 细胞 组织学等病理学诊断阳性为确诊标准 三 临床路径标准住院日为 15 天 四 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD 10 C34 D02 2 肺癌疾病编码 有明确病理细胞 学诊断 2 符合化疗适应症 无化疗禁忌症 3 当患者合并其他疾病 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时 可以进入路径 五 明确诊断及入院常规检查需 7 天 1 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 大便常规 2 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 3 胸部 CT 心电图 4 细胞学检查 病理检查 2 根据情况可选择的检查项目 1 超声心动图 2 肿瘤标志物 3 肺功能 4 非小细胞肺癌行 EGFR 突变检测 5 症状提示可能有转移时 全身骨扫描 头 MRI 腹部 CT 6 合并其他疾病的相关检查 五 化疗前准备 1 进行 ECOG 或 KPS 评分 2 评估心脏 肝肾功能 骨髓功能等 3 无化疗禁忌 4 患者 监护人或被授权人签署相关同意书 六 化疗方案 46 根据 卫生部原发性肺癌诊疗规范 2011 年 结合患者的病理分型 分 期和身体状况选择方案和剂量 1 非小细胞肺癌注 1 GP 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 吉西他 滨 1000 1250mg 静脉滴注1 8 每三周 4 顺铂75mg 静脉滴注1 每三周 4 2 GC 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 吉西他 滨 1000 1250mg 静脉滴注1 8 每三周 4 卡铂AUC 5 6 静脉滴注1 每三周 4 3 DP 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 多西他 赛 75mg 静脉滴注1 每三周 4 顺铂75mg 静脉滴注1 每三周 4 4 DC 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 多西他 赛 75mg 静脉滴注1 每三周 4 卡铂AUC 5 6 静脉滴注1 每三周 4 5 NP 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 长春瑞 滨 25mg 静脉推注1 8 每三周 4 顺铂75 80mg 静脉滴注1 每三周 4 6 NC 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 长春瑞 滨 25mg 静脉推注1 8 每三周 4 卡铂AUC 5 6 静脉滴注1 每三周 4 7 EP 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 依托泊 甙 100mg 静脉滴注1 2 3 每四周 4 顺铂75 100mg 静脉滴注1 每四周 4 8 PP 方案 非鳞癌 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 培美曲 塞 500mg 静脉滴注1 每三周 4 顺铂75mg 静脉滴注1 每三周 4 47 9 PC 方案 非鳞癌 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 培美曲 塞 500mg 静脉滴注1 每三周 4 卡铂AUC 5 6 静脉滴注1 每三周 4 10 TP 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 紫杉醇135 200mg 静脉滴注1 每三周 4 顺铂75mg 静脉滴注1 每三周 4 11 TC 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 紫杉醇135 200mg 静脉滴注1 每三周 4 卡铂AUC 5 6 静脉滴注1 每三周 4 注 ECOG PS 2 或高龄 75 岁 患者 可采用单药化疗 上述方案中去除 铂 剂量与使用方法同上 2 小细胞肺癌 1 EP 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 依托泊甙100mg 静脉滴注1 2 3 每三周 4 6 顺铂75 100mg 静脉滴注1 每三周 4 6 2 EC 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 依托泊 甙 100mg 静脉滴注1 2 3 每三周 4 6 卡铂AUC 5 6 静脉滴注1 每三周 4 6 3 CAV 方案 药物剂量 mg m2 d 及途径时间 天 及周期 环磷酰胺600mg 静脉滴注1 8 每三周 4 6 长春新碱1 4mg 静脉滴注1 8 每三周 4 6 多柔比星 表柔比星 40mg 60mg 静脉滴注1 每三周 4 6 七 化疗后必须复查的检查项目 1 化疗期间定期复查血常规 建议每周复查 1 次 根据具体化疗方案及血 像变化 复查时间间隔可酌情增减 2 每周评估血生化 肝肾功能 八 化疗中及化疗后治疗 化疗期间脏器功能损伤的相应防治 止吐 保肝 水化 碱化 抑酸剂等 九 出院标准 1 病人一般情况良好 体温正常 2 没有需要住院处理的严重毒副反应或并发症 十 变异及原因分析 1 治疗前 中 后有感染 贫血 出血及其他合并症者 需进行相关的诊 断和治疗 可能延长住院时间并致费用增加 48 2 化疗后出现骨髓抑制 需要对症处理 导致治疗时间延长 费用增加 3 根据腺癌患者 EGFR 突变情况 可选用相应靶向治疗药物治疗 如厄洛替 尼 吉非替尼等 3 75 岁以上的肺癌患者根据个体化情况具体实施 4 高级职称医师认可的变异原因分析 5 其他患者方面的原因等 十一 参考费用标准 3000 20000 元 周期 针对不同的化疗方案 49 二 原发性肺癌内科治疗临床路径表单 适用对象 第一诊断为第一诊断为原发性肺癌 ICD 10 C34 D02 2 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 15 天 日期住院第 1 天住院第 2 4 天 住院第 3 8 天 化疗日 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具化验单 上级医师查房 完成化疗前准备 根据体检 彩超 穿刺病理 结果等 行病例讨论 确定 化疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房 记录等病历书写 签署化疗知情同意书 自费 用品协议书 输血同意书 向患者及家属交待化疗注意 事项 上级医师查房与评估 初步确定化疗方案 化疗 住院医师完成病程记 录 上级医师查房 向患者及家属交代病 情及化疗后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 内科二级护理常规 饮食 普食 糖尿病饮食 其它 临时医嘱 临时医嘱 血 尿 便常规 凝血功能 肝肾功能 电解 质 胸部 CT 心电图 超声心动 骨扫描 视患者 情况而定 长期医嘱长期医嘱 患者既往基础用药 抗菌药物 必要时 补液治疗 水化 碱化 其他医嘱 化疗期间一级护理 临时医嘱 临时医嘱 化疗 重要脏器保护 止吐 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 化疗前准备 宣教 心理护理 观察患者病情变化 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 50 时间 住院第 9 15 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 完成出院记录 病案首页 出院证明等书写 向患者交代出院后的注意事项 重点交代复诊 时间及发生紧急情况时处理方法 重 点 医 嘱 出院医嘱 出院医嘱 出院带药 主要 护理 工作 协助患者办理出院手续 出院指导 重点出院后用药方法 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 51 直肠癌放射治疗临床路径直肠癌放射治疗临床路径 一 直肠癌放射治疗临床路径 一 适用对象 第一诊断为中 下段直肠癌 ICD 10 C20 伴 Z51 0 Z51 0 伴 Z85 007 C78 501 伴 Z51 0 行放射治疗 1 对保肛困难 临床分期 T3 4N0 或者 T1 4N1 2 的直肠癌 应推荐行术前 同步放化疗 2 对术后病理分期 T3N0 或者 T1 3N1 2 的病例 应推荐行术后同步放化疗 3 不可切除的局部晚期直肠癌放化疗综合治疗 4 复发 转移性肿瘤局部放疗 5 晚期直肠癌姑息放疗 二 诊断依据 根据卫生部 结直肠癌诊疗规范 2010 NCCN 直肠癌临床实践指南中 国版 2011 年 等 1 症状 便血 脓血便 排便习惯改变 里急后重 下腹坠痛等 2 体格检查 1 一般情况评价 体力状况评分 是否有贫血 全身浅表淋巴结肿大 2 腹部检查 是否看到肠型及肠蠕动波 触及肿块 叩及鼓音 听到高 调肠鸣音或金属音 3 直肠指检 明确肿瘤位于直肠壁的位置 下极距肛缘的距离 占肠壁 周径的范围 肿瘤大体类型 隆起 溃疡 浸润 基底部活动度及与周围脏器 的关系 了解肿瘤向肠壁外浸润情况 观察是否有指套血染 3 实验室检查 粪常规 潜血 血清肿瘤标记物 CEA 和 CA19 9 必要时可 查 CA242 CA72 4 AFP 和 CA125 4 辅助检查 术前肿瘤定性及 TNM 分期 指导选择正确的术式 1 结肠镜取活检 病理检查明确肿瘤组织类型 腺癌 粘液腺癌 印戒 细胞癌 和分化程度 高 中 低 排除同时性结直肠多原发癌 可使用乙状 结肠镜确定直肠肿瘤位置 低位 中位 高位 2 术前应当明确肿瘤分期 行盆腔 MRI 或 CT 明确肿瘤与周围脏器和盆 壁的关系 或行直肠腔内超声内镜 诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否 转移 5 鉴别诊断 必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理 并请相关科室会诊 1 其他常见的结直肠疾病 胃肠道间质瘤 GIST 炎性肠疾病 淋巴 细胞瘤 寄生虫感染 息肉等 2 腹腔其他脏器疾病累及直肠 妇科肿瘤 子宫内膜异位症及男性前列 腺癌累及直肠 3 转移性直肠肿瘤 库肯伯氏瘤较为常见 三 选择放疗方案 根据卫生部 结直肠癌诊疗规范 2010 NCCN 直肠癌临床实践指南中 国版 2011 年第一版 以及 肿瘤放射治疗学 第四版 等 52 四 临床路径标准住院日为 45 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合 ICD 10 C20 伴 Z51 0 Z51 0 伴 Z85 007 C78 501 伴 Z51 0 直肠癌疾病编码 2 无放疗禁忌症 3 当患者合并其他疾病 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时 可以进入路径 六 放射治疗前准备 1 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 便常规 2 肝功能 肾功能 3 肿瘤标志物 4 心电图 胸片 5 盆腔增强 CT 或 MRI 扫描 6 上腹部 CT 增强扫描或腹部超声检查 2 根据情况可选择的检查项目 1 肺功能 超声心动图 2 凝血功能 3 ECT 骨扫描 4 临床需要的其他检查项目 3 签署放射治疗及其他相关同意书 七 放射治疗方案 1 术前同步放化疗 推荐行 5 Fu 同步放化疗或卡培他滨同步放化疗 照射 范围应包括肿瘤以及区域淋巴结引流区域 照射剂量 DT45 50 4Gy 25 28f 5 5 5w 可选择性局部加量 5 4Gy 3f 或采用调强放疗技术同步给予到相当的照 射剂量 2 术后放化疗 术后化疗推荐行 5 Fu 或卡培他滨 照射范围为瘤床及区域淋巴结引流区 剂量同术前放化疗 放疗最好在术后 3 个月内开始 3 T4 或局部不可切除的肿瘤 应先行 5 Fu 同步放化疗或卡培他滨同步放 化疗 照射范围和剂量同术前放疗 然后评价可切除性 若仍不可切除 应加 量同步放化疗 肿瘤局部剂量可加到 60 70Gy 4 复发性直肠癌 吻合口复发 若复发病灶不可切除 且既往未行盆腔放疗 可行同步放化 疗 剂量同术前放化疗 再评估手术可能性 若不可切除 肿瘤局部剂量可加 到 60Gy 盆腔复发 若既往未行盆腔放疗 可给全盆腔或局部扩大野照射 DT50Gy 后 复发灶局部加量照射 至 60 70Gy 若曾经接受盆腔放疗 则行局部放疗 DT40 60Gy 放疗期间可同期化疗 5 盆腔以外转移病灶 可配合肿瘤外科或肿瘤内科行局部放射治疗 如肺肝转移灶及转移淋巴结 在正常组织耐受的前提下可行放疗 八 放射治疗技术 1 有条件的地区 推荐使用调强放疗技术 53 2 常规放疗技术 1 定位前准备 定位前 1 小时 依据个人的情况间断饮水约 500 800ml 使膀胱充盈 后续治疗期间仍保持同样的膀胱充盈状态 2 体位 俯卧位 推荐使用腹部定位板 bellyboard 3 射野设计 推荐三野照射技术 3 三维适形 4 脏器保护 膀胱 V50 50Gy 股骨头 V50 50Gy 应尽量减少射野中的小肠 其剂量 V50 20 30Gy Vmax 45 50Gy 九 放射治疗中的检查和副反应的治疗处理 1 至少每周一次体格检查 2 每周复查血常规 必要时复查肝肾功能 3 密切观察病情 针对急性副反应 给予必要的治疗 避免可治疗的副反 应造成治疗中断和剂量缩减 4 治疗中根据病情复查影像学检查 酌情对治疗计划进行调整或重新定位 十 治疗后复查 1 血常规 肝功能 肾功能 肿瘤标志物 2 盆腔 CT 3 上腹 CT 十一 出院标准 1 完成全部放射治疗计划 2 无严重毒性反应需要住院处理 3 无需要住院处理的其他合并症 并发症 十二 参考费用标准 1 二维外照射治疗 1 2 万元 2 适形 调强外照射 4 7 万元 54 二 直肠癌放疗临床路径表单 适用对象 第一诊断为第一诊断为直肠癌 ICD 10 C20 伴 Z51 0 Z51 0 伴 Z85 007 C78 501 伴 Z51 0 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 45 天 日期住院第 1 天住院第 2 3 天住院第 3 7 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具检查化验申请 初步确定放射治疗靶区 和剂量 上级医师查房和评估 完成放疗前检查 准备 根据病理结果影像资料等 结合患者的基础疾病和综 合治疗方案 行放疗前讨 论 确定放疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查 房记录等病历书写 签署放疗知情同意书 自 费用品协议书 如有必要 向患者及家属交待放疗注 意事项 放疗定位 可二维定位 推 荐三维治疗 定位后 CT 扫 描或直接行模拟定位 CT 医生勾画靶区 物理师完成计划制定 模拟机及加速器计划确认和 核对 住院医师完成必要病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及放 疗注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 放疗科 级护理常规 饮食 普食 糖尿病 饮食 其它 临时医嘱 临时医嘱 血常规 尿常规 便常 规 肝功能 肾功能 肿瘤标志物 心电图 胸片 盆腔增强 CT 或 MRI 扫 描 上腹部 CT 扫描或腹部 超声检查 其它 长期医嘱长期医嘱 患者既往基础用药 其他医嘱 临时医嘱临时医嘱 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助 检查 放疗前准备 放疗前宣教 心理护理 观察患者病情变化 定时巡视病房 病情 变异 记录 有 原因 1 2 有 原因 1 2 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 55 56 日期 住院第 8 43 天 放疗过程 住院第 43 45 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 放疗开始 上级医师查房 注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意记录患者放疗后正常组织的不良 反应的发生日期和程度 上级医师查房 对放疗区域不良反应等进 行评估 明确是否能出院 住院医师完成常规病历书写及完成出院记 录 病案首页 出院证明书等 向患者交 代出院后的注意事项 如 返院复诊的时 间 地点 后续治疗方案及用药方案 完善出院前检查 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 患者既往基础用药 其他医嘱 临时医嘱 临时医嘱 同期化疗 5 FU 卡培他滨 其他化疗药物 正常组织放疗保护剂 针对放疗急性反应的对症处理药物 其它特殊医嘱 长期医嘱 长期医嘱 患者既往基础用药 其他医嘱 可包括内分泌治疗 临时医嘱 临时医嘱 血常规 肝肾功能 上腹部 盆腔 CT 检查 出院医嘱 出院带药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 定时巡视病房 指导患者放疗结束后注意事项 出院指导 协助办理出院手续 病情 变异 记录 有 原因 1 2 有 原因 1