医嘱执行制度与流程

1 红河州第四人民医院红河州第四人民医院 医嘱执行制度与医嘱执行流程医嘱执行制度与医嘱执行流程 一 医嘱及执行制度一 医嘱及执行制度 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 适用于住院患者的各类药物治疗及一 切检查 操作均应写入医嘱单 医嘱制度 一 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 适用于住院患者的各类药物治疗 及一切检查 操作均应写入医嘱单 医嘱内容应准确 清楚 每项医嘱应只包含一个 内容 注明起始和停止时间 具体到分钟 二 医师下达医嘱应认真负责 严禁不看病人就下医嘱 医嘱下达后应复查一遍 确认无误再交由护士执行 三 医嘱种类 一 长期医嘱 有效时间在 24 小时以上 医师注明停止时间后即失效 二 临时医嘱 有效时间在 24 小时以内 应在短时间内执行 需要时立即执行 三 备用医嘱 根据病情需要分为长期备用医嘱 p r n 和临时备用医嘱 sos 二种 1 长期备用医嘱有效时间在 24 小时以上 写在长期医嘱单内 须由医师注明停 止时间后方为失效 护士执行后 应在临时医嘱单上记录相应内容 执行时间 并签 名 2 临时备用医嘱仅在医师开出 12 小时内有效 写在临时医嘱单内 过期尚未执 行则失效 四 常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出 除新入院或急危重症病人因病情 需要外 一般不再另开当日医嘱 新入院病人 一般在入院二小时内开出 急危重症 病人应随时开出 五 开医嘱要求时间准确 层次分明 字迹清楚 书写规范 签名完整 不得涂 改 需要取消时 应使用红色墨水标注 取消 字样并签名 若为一组医嘱 取消 应标 注在第一项医嘱的左前方 并由医师在整组医嘱最后面签名 2 六 长期医嘱若因特殊原因不能执行 应由医师注明停止日期和时间 医师和执 行护士均应签名 七 更改医嘱 应先停止原医嘱再重开医嘱 八 两种以上药物组成一组医嘱 如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后 重开 九 凡转科 手术 分娩后及重整医嘱 在长期医嘱的最后一项下面划一条红线 若上一页最后一行写满 需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线 若上一页仅 剩一行 可不写医嘱 但需注明 空格 凡长期医嘱单超过三张 必须重整 并在医 嘱栏的中央写上 重整医嘱 及重整时间并签名 重整医嘱应按原来的日期顺序抄录 并认真核对 防止错漏 十 护士在进行医嘱整理时 应做到准确无误 不得擅自涂改 如有疑义 应与 有关医师核实清楚后方可执行 严格执行医嘱查对制度 做到每日总对 每班查对 并在 查对登记本 上签名 发现错误应立即更正 护理部应定期抽查各科室医嘱查 对情况 十一 护士执行医嘱应及时 准确 严格执行查对和执行人签名制度 严防差错 事故发生 十二 非抢救 手术等紧急或特殊情况 医师不得下达 护士不得执行口头医嘱 必须时 医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍 确认无误方可执行 事后 医师应即 刻详实补记医嘱 十三 凡需下一班次执行的医嘱 两班护士之间应交代清楚 并在相关记录或交 班报告上注明 夜间备用医嘱如未执行 应用红色墨水注明 未用 字样并签名 十四 一般情况下 医师无医嘱护士不得对病人进行对症处理 如遇患者突然变 症而医师不在的紧急情况 护士在掌握病情的基础上可给予适当处理 做好记录并及 时向主管或值班医师报告 二 口头医嘱制度二 口头医嘱制度 1 在非抢救情况下 护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱 2 危重抢救过程中 医生下达口头医嘱后 护士需高声重复述一遍 得到医生确 认后方可执行 3 3 在执行口头医嘱给药时 需请下达医嘱者再次核对药物名称 剂量及给药途径 执行 三查八对 以确保用药安全 4 抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱及用药 5 在接获电话医嘱或重要检验结果时 接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复 述 确认无误后方能记录和执行 记录时 要有医嘱或检验内容 时间 医嘱或检验 报告人姓名 6 对擅自执行口头医嘱行为视为违规 一经发现酌情给予处理 三 执行医嘱常规流程三 执行医嘱常规流程 1 办公室主班护士接医生下达的医嘱后 认真阅读及查对 2 查对医嘱无质疑后确认医嘱 3 打印医嘱执行单 4 主班护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行 5 医嘱执行护士接医嘱执行单后 认真查对 严格按照医嘱的内容 时间等要求 准确执行