肺结核.1实习.ppt

第七节肺结核 袁薇 讲授目的和要求 掌握结核病的预防控制掌握检测结核菌的常用方法及临床意义熟悉结核病的临床表现和治疗原则了解肺结核的病因 发病机制 病理改变及转归了解肺结核病的发生与变态反应和免疫力的关系 概述 肺结核 pulmonarytuberculosis 是结核分支杆菌感染引起的慢性肺部传染病 低收入国家死亡前10位原因 6 腹泻5 4 7 疟疾4 4 8 结核3 8 9 慢阻肺3 1 10 交通事故1 9 1 冠心病10 8 2 下呼吸道感染10 3 HIV AIDS7 5 4 围产状况6 4 5 中风6 流行病学 全球疫情全球有1 3的人口感染结核分枝杆菌 有肺结核患者2000万 每年新发病例800万WHO将印度 中国 俄罗斯 南非等22个国家列为结核病的高负担 高危险性国家 流行病学 我国Tb病人数居世界第2位全世界每年因结核病死亡人数约200 300万 年由于AID HIV流行 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多 WHO1993年宣布 全球结核病处于紧急状态 在2004年增加的涂阳病例中3 4来自中国 印度 印尼 我国疫情 高感染率 高肺结核患病率 高耐药率 死亡人数多 患病率递减率低 中青年患病多 地区患病率差异大 一 病因 结核杆菌 结核杆菌分型 人型 牛型 鼠型人型和牛型为主要致病菌 结核分枝杆菌的生物学特性 多形性 细长稍弯曲两端圆形 痰标本中可呈T V 形 及丝状 球状 棒状 抗酸性 耐酸染色呈红色 可抵抗盐酸酒精脱色 又称抗酸杆菌 结核分枝杆菌的生物学特性 生长缓慢 增代时间为14 20小时 培养时间2 8周才长出菌落 结核分枝杆菌生物学特性 抵抗力强 对干燥 冷 酸 碱抵抗力强 烈日曝晒2h70 酒精2min紫外线30min煮沸5min5 12 来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便的灭菌方法 结核分枝杆菌生物学特性 菌体结构复杂 类脂质 形成结核结节 蛋白质 引起过敏反应 多糖类 参与免疫反应 结核分枝杆菌生物学特性 6 毒力 结核杆菌能侵袭机体任何组织 器官引起进行性疾病 其致病力与其菌体成分有关 7 耐药性 先天耐药 继发耐药 肺结核的传播 传染源 痰结核菌阳性尤其是痰涂片检查结核菌阳性的肺结核病人重要的传染源 肺结核的传播 传播途径 飞沫传播 通过咳嗽 喷嚏 大笑 大声谈话产生微滴排到空气中传播主要方式 dropletnuclei 5 10 m 肺结核的传播 传播途径 消化道传播 少见 进食牛结核病的牛奶或污染的奶制品 通过皮肤损伤或切口直接接种 极少见通过胎盘而发生胎内感染 偶有报道 肺结核的传播 传染源传播途径排菌病人呼吸道 结核菌感染和肺结核的发生与发展 结核菌感染吸入结核菌后是否感染取决于 结核菌的数量 5 200个结核菌就可以引起感染结核菌的毒力宿主肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力 结核菌感染和肺结核的发生与发展 1 原发感染 原发性肺结核初次感染发病 多为小孩 缺乏免疫力 变态反应 反应轻 短暂 Tb菌易沿淋巴 血行播散 原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结 引起肺门淋巴结肿大 原发综合征 原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结 结核菌感染和肺结核的发生与发展 结核性胸膜炎 淋巴血道肺内肺外播散 隐性菌血症 原发性肺结核 干酪性肺炎 急性粟粒型肺结核 结核菌感染和肺结核的发生与发展 2 继发性结核 受过Tb菌感染成年人具有免疫力 变态反应病灶反应强烈 干酪 坏死 空洞 Tb菌一般不沿淋巴 血行播散继发性结核病有明显的临床症状 容易出现排菌有传染性 涂阳肺结核不经治疗预后极差 5年内约一半死亡另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈 结核菌感染和肺结核的发生与发展 结核病的免疫和迟发性变态反应 一 免疫力 二 变态反应 细胞免疫为主 型 迟发型 变态反应 4 6周后 再次 2至3天后 局部红肿 溃烂 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿 表浅溃烂 然后愈合结痂 Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 结核菌感染和肺结核的发生与发展 Koch现象 机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象 初感染 细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结 可有淋巴结肿大及全身播散 再感染 已有初感染者 再感染则局部组织反应剧烈 无淋巴结肿大及全身播散 病理改变 结核病的基本病理变化是炎性渗出 增生和干酪样坏死 1 渗出性病变 主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时 组织充血 水肿 白细胞浸润 病理改变 2 增生性病变 机体免疫力强 菌量少 毒力低 形成结核结节 特征性病变 病理改变 3 干酪样坏死 菌量多 毒力强或变态反应过强 干酪坏死 空洞形成 组织细胞肿胀 脂肪变性 细胞核碎裂 溶解 坏死坏死组织呈黄色 似乳酪样的半固体或固体物质 故称干酪样坏死 临床表现 一 症状 1 结核中毒症状 2 呼吸系统症状 午后低热 乏力 纳差 体重减轻 盗汗 月经不调 闭经 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 重者可出现呼吸困难 病变范围小 深 无体征病变范围大 浸润性肺结核或干酪肺炎 实变征慢性纤维空洞性肺结核 类似实变征 实变征 胸廓畸形 气管移位 体征无特异性 多在上肺部 好发 双上肺尖后段 下叶背段 体征 临床表现 患侧呼吸运动减弱 语颤增强 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱 或支气管肺泡呼吸音 肺尖 肩胛间有湿罗音 并发症 自发性气胸脓气胸支气管扩张肺心病其他组织器官结核等 实验室及其他检查 结核菌检查 确诊依据方法 痰涂 集菌 培养 接种 聚合酶链痰涂片检查阳性率低 30 50 至少检查三次晨痰 涂片抗酸染色为最常用 也最特异 影像学检查 诊断肺结核的重要方法其他检查 结核菌素试验OT oldtuberculin 结核菌代谢产物粗提取剂 主要含结核蛋白PPD PurifiedProteinDerivative 提纯的结核蛋白衍生物常用浓度 OT5IU0 1mlPPD1 10000 实验室检查和其他辅助检查 实验室及其他检查 结核菌素试验 PPD特异性差 只能检出结核分枝杆菌感染 而非检出结核病 对儿童 少年及青年的结核病诊断有参考意义 不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应 结核菌素试验 判断标准 48 72h看皮肤硬结直径 横径 纵径 2 5mm 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20 mm或皮肤水泡 淋巴管炎强阳性 结核菌素试验 临床意义 5IU阳性 成年人表示曾受结核菌感染 不一定患病 我国成年人70 阳性 3岁儿童 提示有活动性结核高稀释度 1IU 强阳性 代表有活动结核5IU 一周后重复 增强 试验仍 或100IU 大多可除外结核感染 结核菌素试验 临床意义 下列情况可出现结核菌素试验阴性 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂 激素时 免疫缺陷 淋巴廇白血病 HIV 结核病等 诊断方法 1 肺结核接触史2 症状 体征3 影象学检查4 痰中找结核菌5 PPD试验 二 诊断程序 1 可疑症状者筛选 痰菌及x线检查 2 x线异常阴影 系统检查 确定是否为肺结核 3 确定有无活动性结核 x线是否有炎性成分 有无症状 4 是否排菌 查痰 诊断标准 肺结核的诊断程序 可疑症状胸部X线检查痰检查 确定有无活动性分类 传染性 治疗 三 结核病的分类和诊断要点 1999年中华结核病分会 结核病分型1 原发型肺结核2 血行播散型肺结核3 继发型肺结核4 结核性胸膜炎5 肺外结核6 菌阴肺结核 分型 原发型肺结核 原发综合征 胸内淋巴结结核 多见于儿童 无症状或症状轻微 PPD强阳性哑铃征 分型 2 血行播散型肺结核急性 毒血症明显 常可伴发TB性脑膜炎或其他脏器结核 X RAY 双侧病灶大小一致 密度均匀 新旧一致 亚急性与慢性 中毒症状不明显 病情发展缓慢 X RAY 病灶大小 新旧不一 常较对称地分布在两肺上 中部 血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 分型 继发型肺结核 以浸润病灶 干酪肺炎 纤维空洞 结核病 纤维硬结钙化为主病变 病灶多在锁骨上下 即上叶尖 后段及下叶背段 包括浸润型肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞性肺结核 浸润型肺结核 为继发性肺TB中最常见X线 片状 絮状阴影 边缘模糊 右上肺空洞性肺结核 病灶干酪样坏死 液化 空洞形成 多有支气管播散病变 痰中经常排菌临床症状较多 发热咳嗽 咳痰和咯血等 继发型肺结核 结核球 III型结核患者病灶发生干酪样坏死后 若周围有纤维包裹或与空洞相连的支气管发生阻塞 则空洞内干酪样物质不能排出 形成直径 1 5cm的球状病灶称之 干酪性肺炎少数III型肺TB因机体抵抗力极差 过敏性很高 或大量TB侵入肺部 引起病灶大片干酪样坏死 病程急性进展 出现高热 呼吸困难等毒血症状 临床称为结核性性肺炎或干酪性肺炎 慢性纤维空洞性肺结核 为肺TB未及时发现或治疗不当 空洞长期不愈 空洞壁增厚 病灶出现广泛纤维化 病灶的吸收 修补 恶化进展交替进行 此型病程最长 有慢性咳嗽 咯痰和反复咯血 为最重要的社会传染源 常并发慢支 支扩 继发感染和肺心病 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或两侧单个或多个厚壁空洞 多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚 由于肺组织收缩 肺门向上牵拉 肺纹理呈垂柳状阴影 纵隔向病侧牵引 健侧可有代偿性肺气肿 结核性胸膜炎 胸痛 呼吸困难 胸腔积液征 包括干性 渗出性 结核性脓胸 胸水 渗出性 草黄色 可为血性 蛋白含量高 在体外易凝固 培养可找到结核菌 结核性胸膜炎 5 其他肺外结核 按部位和脏器命名 如骨关节结核 肾结核等 肺外结核 颈部淋巴结结核 6 菌阴肺结核 为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核1 典型结核症状x线表现2 抗结核治疗有效3 临床排除其它非结核疾病4 PPD强阳性 Tb 抗体 诊断标准 6 菌阴肺结核 5 PCR和探针检测 6 肺外组织病理证实Tb7 支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌8 支气管或肺组织病检 具备1 6中三项 或7 8中一项可确诊 诊断标准 肺结核的记录方式 分类病变部位 范围痰菌情况化疗史并发症可并发脓气胸 肺气肿 自发性气胸 支气管扩张 继发感染及肺源性心脏病并存病 手术 肺结核诊断记录方法 病变部位 范围 以二 四前肋内端下缘作水平线 将两肺分为上 中 下肺野 无病变记 空洞记 0 肺结核的记录方式 痰菌结果 涂 集 培 未查 无痰 肺结核诊断记录方法 化疗史 分初治与复治 初治 凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例 复治 凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例 复发病例 初治治疗失败病例等 继发型肺结核 浸润性 右中 涂 初治 18岁青年男性患者 因乏力 盗汗半月就诊 门诊胸片提示右中肺结核 渗出性病变为主 入院后查痰 连续三次痰涂片未找到结核杆菌 既往无肺结核病史 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 肺结核诊断记录方式举例 书写举例 左上肺 型结核 痰涂 初治 双肺 型结核 急性 痰涂 复治 左侧气胸 糖尿病 右下肺继发性肺结核 干酪样肺炎 痰涂 初治 糖尿病 可在类型后加括弧说明 如血行播散型肺结核可注明急性或慢性 继发性肺结核可注明空洞或干酪样肺炎 肺结核的治疗 化学治疗 对症治疗 手术治疗 肺结核的治疗 一 化疗 适应症 所有活动性肺结核病人原则 早期 联合 适量 规律和全程目的 作用 杀菌 灭菌 防止耐药菌产生 肺结核的化学治疗 常用抗结核病药物杀菌剂 INH RFP 对细胞内外 生长或近乎静止Tb菌均可杀灭 全杀菌剂 SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA 对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌剂 EMB PSA等半杀菌剂 半杀菌剂 肺结核的化学治疗 异烟肼 H 为预防和治疗的首选药物 全杀菌剂 副作用肝脏损害 周围N炎 不宜与抗酸药物同服 偶见精神异常 发热 皮疹等 单用3个月可有70 菌株耐药 利福平 R 为利福霉素的半合成衍生物 全杀菌剂 为目前治疗TB最有效的药物 应作为首选药物副作用 肝功 过敏反应 胃肠道反应 肺结核的化学治疗 链霉素 S 细胞外杀菌药 碱性环境中 半杀菌药 副作用 听N损害 第八对脑N 吡嗪酰胺 Z B菌群为佳杀菌剂 细胞内 酸性环境中 半杀菌药 副作用 高尿酸血症 关节痛 肝功损害 胃肠不适 肺结核的化学治疗 给药方法与疗效顿服 血药高举浓度比长时间持续低浓度好 主张日用量一次顿服 间歇给药化疗 间歇疗法 目前我国规划的全程督导化疗方案 化疗方法与方案 肺结核的治疗 二 对症治疗1 激素应用 急性严重毒性症状 大量胸腔积液2 咯血的处理 原则 镇静 止血 患侧卧位 预防和抢救因咯血所致的窒息 防止支气管播散 小量咯血 安慰 消除紧张 酚磺乙胺 止血敏 卡络柳钠 安络血 大咯血 严格卧位休息 应用垂体后叶素 高血压 冠心病 心力衰竭 孕妇禁用 支气管动脉栓塞法 对症治疗 并发症 感染 Tb播散 休克 窒息 最危险并发症 抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽吸 插管 气管切开 肺结核的治疗 三 手术治疗适应症 肺组织严重破坏 长期内科治疗难于恢复的病灶 化疗无效 多重耐药 厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大咯血不止 常用护理诊断 措施及依据 知识的缺乏1 评估 病人与家属对结核病及治疗的认知程度和