餐饮服务许可申请书

餐饮服务许可申请书餐饮服务许可申请书 申申请请单单位位 申申请请日日期期 国家食品药品监督管理局制国家食品药品监督管理局制 填填 写写 说说 明明 一 本申请书由申请人填写 填写时要用碳素笔或者打印 文字 要求简练 清楚 不得有涂改现象 空格处以 无 字填写 二 申请人 是指申请餐饮服务许可的单位或个人 按工商行政 部门核定名称填写 三 经济性质有 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 个人独资企业 合伙企业 其他企业 港 澳 台商投资企业 外商投资企业 个体工商户 农民专业合作社 四 加工经营场所面积 是指与食品制作供应直接或者间接相关 的场所的面积 包括食品处理区面积 非食品处理区面积和就餐场所 面积 五 填写 申请许可项目 应在对应分类及备注栏勾选相应的申 请项 如所申请项未在列出的范围内 勾选 其他 项 并填写具体内 容 六 如因内容过多 表内无法填写 可后续页 目目录录 制作制作说说明明 1 所提交资料用 A4 纸打印 2 资料准备好后 按照目录顺序用拉杆夹装订成册 3 申请单位在所提供的资料上加盖公章 未取得公章的单位或个 人由法定代表人 或申请人 签字 申请单位 地址 经济性质固定资产 万元 电话邮箱 法定代表人法定代表人手机 负责人负责人手机 食品安全管理员联系方式 委托代理人委托代理人手机 职工人数应体检人数 就餐座位数经营场所面积 申请许可项目 申申报报材料目材料目录录 1 工商部门核准企业名称预先核准证明 已从事其他经营的提供营业执照复印件 2 负责人身份证复印件 3 食品安全管理员及学历证明 4 从业人员花名表 5 从业人员健康证明及培训合格证明复印件 6 房屋所有权证或租赁协议 7 餐饮服务经营场所方位图 8 餐饮服务经营场所布局平面图 9 餐饮服务食品安全设施的名称 数量 位置和运行状态 10 餐饮服务食品安全管理制度 11 城市生活用水缴费单复印件 自备井或二次供水提供用水安全检测报告 12 关键环节食品加工规程 大型以上餐馆 学校食堂提供 13 食品安全突发事件应急处置预案 大型以上餐馆 学校食堂提供 14 不属于被限定人员的说明 15 泔水合同 提供材料参考提供材料参考样样本本请请从公共从公共邮邮箱下箱下载载 邮邮箱 箱 shanyangcanyin 密密码码 canyin110 保保 证证 声声 明明 1 本申请书中所填内容及所附资料均真实 合法 如有不实之处 本人 单位 愿负相 应的法律责任 并承担由此产生的一切后果 2 严格遵守 中华人民共和国食品安全法 及 实施条例 等相关法律 法规的规定 对 所从事的餐饮服务活动 承担食品安全的第一责任 3 服从食品药品监督管理部门管理 主动配合执法人员日常检查及案件调查工作 4 如有任何违法违规行为 主动接受食品药品监督管理部门处罚 承诺单位 盖章 负责人或业主 签字 年 月 日 以下内容由食品以下内容由食品药药品品监监督部督部门门填写填写 受理意受理意见见 受理人员 年 月 日 现场现场 验验收收 意意见见 现场验收人员 年 月 日 科室科室 意意见见 许可类型 备注 科室负责人 年 月 日 单单 位位 审审 批批 意意 见见 审批意见 审批机关 盖章 主管领导 年 月 日 餐餐饮单饮单位分位分类类表表 类别类别 范范 围围 第一第一类类 特大型餐特大型餐馆馆 指加工经营场所使用面积在 3000 以上 不含 3000 或者就餐 座位数在 1000 座以上 不含 1000 座 的餐馆 大型餐大型餐馆馆 指加工经营场所使用面积在 500 3000 不含 500 含 3000 或者就餐座位数在 250 1000 座 不含 250 座 含 1000 座 的餐馆 供餐人数供餐人数 300 人以上的学校 含托幼机构 食堂 供餐人数人以上的学校 含托幼机构 食堂 供餐人数 500 人以上的机关 企人以上的机关 企 事事业单业单位食堂 位食堂 第二第二类类 中型餐中型餐馆馆 加工经营场所使用面积在 150 500 不含 150 含 500 或者 就餐座位数在 75 250 座 不含 75 座 含 250 座 的餐馆 快餐店快餐店 供餐人数供餐人数 300 人以下的学校 含托幼机构 食堂 供餐人数人以下的学校 含托幼机构 食堂 供餐人数 50 500 人的人的 机关 企事机关 企事业单业单位食堂位食堂 第三第三类类 小型餐小型餐馆馆 加工经营场所使用面积在 150 以下 含 150 或者就餐座位数在 75 座以下 含 75 座 的餐馆 小吃店 小吃店 饮饮品店品店 供餐人数供餐人数 50 人以下的机关 企事人以下的机关 企事业单业单位食堂位食堂 其他其他类许类许可 如自制零售等可 如自制零售等 第四第四类类 建筑工地食堂建筑工地食堂 第五第五类类集体用餐配送集体用餐配送单单位位 第六第六类类 中央厨房中央厨房 由餐饮连锁企业建立的 具有独立场所及设施设备 集中完成食品成 品或半成品加工制作 并直接配送给餐饮服务单位的单位 申请人不属于被限定人员的说明 开办 饭店 的法 定代表人 负责人或业主 作如下说明 我 们 开办 法定代 表人 负责人或业主 食品安全管理员 在从事餐饮服务相关工作中 没有违反 餐饮服务许可证管 理办法 第三十六条 第三十七条之规定 声明人 签字 年 月 日 备注 餐饮服务许可证管理办法 第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料 的 食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可 并给予警告 该申请人在 1 年内不得再次申请餐饮服务许可 申请人以欺骗 贿赂等不正当手段取得 餐饮服务许可证 的 食品药品监督管理部 门应当予以撤销 该申请人在 3 年内不得再次申请餐饮服务许可 第三十七条 申请人被吊销 餐饮服务许可证 的 其直接负责的主管人员自处罚决 定作出之日起 5 年内不得从事餐饮服务管理工作 餐饮服务提供者违