汕尾市人民医院临床操作常规内科分册

汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院1 汕尾市人民医院汕尾市人民医院 临床操作常规临床操作常规 内科分册内科分册 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院2 第一章第一章 呼吸系统常用操作技术呼吸系统常用操作技术 第一第一节节 经经口气管插管口气管插管术术 适适应应症症 1 上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤 异物或分泌物潴留均可 引起的上呼吸道梗阻 2 气道保护性机制受损 患者意识改变 特别是昏迷 以及麻醉时 正 常的生理反射受到抑制 导致气道保护机制受损 易发生误吸有分泌 物潴留 可能导致严重肺部感染 对于气道保护性机制受损的患者 有必要建立人工气道 以防止误吸及分沁物潴留 3 气道分泌物潴留 咳嗽反射受损时 使分泌物在大气道潴留 易导致 肺部感染及呼吸道梗阻 及时建立人工气道 对清除气道分泌物是必 要的 4 实施机械通气 需要接受机械通气的患者 首先应建立人工气道 提供与呼吸机连接的通道 禁忌禁忌证证 经口气管插管无绝对禁忌证 但患者存在以下情况时 可能导致插管 困难或有引起上呼吸道粘膜和 脊髓严重损伤的可能 应慎重操作或 选择其他人工气道建立的方法 1 口腔颌面部外伤 2 上呼吸道烧伤 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院3 3 喉及气管外伤 4 颈椎损伤 操作方法及程序操作方法及程序 1 准备适当的喉镜 喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜 使用 方法上两者有所不同 直喉镜是插入会厌下 向上挑 即可暴露声门 弯喉镜是插入会厌和舌根之间 向前上方挑 会厌间接被牵拉起来 从而暴露声门 2 准备不同型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用 检查导 管气囊是否漏气 气管导管远端 1 3 表面涂上液状石蜡 如使用导丝 则把导丝插入导管中 利用导丝将导管塑型 导丝不能超过导管远端 以免损伤组织 3 头颈部取适当位置 患者取仰卧位 肩背部垫高约 10cm 头后仰 颈部处于过伸位 使口腔 声门和气管处于一条直线上 以利于插入 气管插管 4 预充氧 人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时 应利用面 罩和人工呼吸器或麻醉机 给患者吸入纯氧 同时给予人工通气 避 免缺氧和二氧化碳潴留 当经皮血氧饱和度达到 90 以上 才能开始 插管 如插管不顺利 或经皮血氧饱和度低于 90 特别是低于 85 时 应立即停止操作 重新通过面罩给氧 并进行人工通气 直到氧饱 和度恢复后 再重新开始 插管前 插管过程中及插管后均应该密切 监测患者的心电图和经皮血氧饱和度 5 喉镜暴露声门 操作者站在患者头端 用左手握喉镜 从患者口腔 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院4 右侧插入 将舌头推向左侧 喉镜应处于口腔正中 此时可见到悬雍 垂 同时观察口咽部 如有分泌物 则需充分抽吸 以免影响插管的视 野 慢慢推进喉镜达舌根 稍上提喉镜 看到会厌的游离边缘 喉镜插 入会厌与舌根之间或插入会厌下方 向前上方挑 就可将会厌挑起 看到杓状软骨间隙 再用力上挑 则可看到声带 6 插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后 右手将导管插入声门 避免插入过深 一般情况下 男性患者插入深度为距离门齿 24 26cm 而女性为 20 22cm 给气囊充气 将气管导管接呼吸机 或麻醉机 实施机械通气 先吸入纯氧 使用导丝者 在气管导管插入 声门后 一边送导管 一边将导丝拔除 7 确认导管插入气管 主要通过以下手段 用听诊器听胸部两肺呼 吸音是否对称 监测患者呼出气二氧化碳浓度 如插入气管 则可 见呼气时呈现二氧化碳的方波 及测得的呼出气二氧化碳浓度值 监测流速 时间波形 如有自主呼吸 可监测到典型的呼气波形 对 于有自主呼吸的患者 可通过麻醉机气囊的活动 确认导管插入气管 8 固定气管导管 将牙垫插入口腔 此时才可将喉镜取出 用蝶形胶 布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部 9 拍摄 X 线胸片 进一步调整导管位置 气管导管远端应在隆突上 3 4cm 根据 X 线胸片 调整导管深度 同时观察患者肺部情况及有 无并发症 注意事注意事项项 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院5 1 每次操作应密切监测血氧饱和度 心率和血压 2 插管前评估病人气道 预计插管难度 可提前进行准备 判断插管 困难的方法见经纤维支气管镜插管术 如果判断可能出现气管插管困 难 可考虑以下方法 经纤维支气管镜插入气管插管 逆行插入法 经 皮穿刺气管切开管导入术 环甲膜切开术等 3 插管操作不应超过 30 40s 如一次操作不成功 应立即面罩给氧 待血氧饱和度上升后再重复上述步骤 4 注意调整气囊压力 避免压力过高引起气管粘膜损伤 同时压力又 不能过低 气囊与气管之间出现间隙 不需对气囊进行定期的放气或 充气 5 气囊漏气 应常规做好紧急更换人工气道的必要准备 包括 准备同 样型号的气管托管 紧急插管器械 面罩 人工呼吸囊等 一旦气囊漏 气 应及时更换 6 意外拔管 7 防止并发症 缺氧 一般情况下每次操作时间不超过 30 40s 监测血氧饱和度 一旦低于 90 应立即停止插管 保证氧供 损伤 有口腔 舌 咽喉部的粘膜擦伤 出血 牙齿脱落和喉头消肿 动作应规范 不应用喉镜冲撞上门齿 并以此为杠杆 导致牙齿缺损 误吸 插管时可引起呕吐和胃内容物误吸 导致严重的肺部感染和 呼吸衰竭 必要时在插管前应放置胃管 尽可能吸尽胃内容物 避免 误吸 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院6 插管位置不当 管道远端开口嵌顿于隆突 气管侧壁或支气管 多见 于导管插入过深或位置不当等 立即调整气管插管位置 痰栓或异物阻塞管道 应进行积极有效的人工气道护理 如充分湿 化 保温 气道抽吸等 气道出血 常见原因包括气道抽吸 肺部感染 急性心源性肺消肿 肺栓塞 肺动脉导管过嵌 气道腐蚀和血液病等 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院7 第第二二节节 环环甲甲膜膜穿穿刺刺术术 适适应应症症 1 急性喉阻塞 尤其是声门区阻塞 呼吸困难 来不及行普通气 管切开 2 需行气管切开 但缺乏必要器械 禁忌禁忌证证 1 无绝对禁忌证 2 已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时 不宜行环甲膜穿 刺术 操作方法及程序操作方法及程序 1 如果病情允许 病人应尽量取仰卧位 垫肩 头后仰 不能耐受 上述体位者 可取半卧位 2 颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺 点 3 用碘酒 乙醇进行常规皮肤消毒 4 戴无菌手套 检查穿刺针是否通畅 5 穿刺部位局部用 2 普鲁卡因麻醉 危急情况下可不用麻醉 6 以左手固定穿刺部位皮肤 右手持 18 号穿刺针垂直刺入 注意 勿用力过猛 出现落空感即表示针尖已进入喉腔 接 10ml 注射器 回抽应有空气 或棉花纤维在穿刺针尾测试 应可见纤维随呼吸 摆动 确定无疑后 适当固定穿刺针 7 术后处理 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院8 可经穿刺针接氧气给病人输氧 病人情况稳定后 尽早行普通气管切开 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院9 第三第三节节 简简易呼吸器的使用易呼吸器的使用 简简易呼吸器的易呼吸器的组组成成 四部分 面罩 气囊 球囊 连接管 储氧袋 六个阀 呼气阀 单向阀 鸭嘴阀 压力安全阀 进气阀 储气阀 储 氧安全阀 气囊容积与最大吐出量 1500 1350ml 550 350ml 280 100ml 工作原理工作原理 1 当挤压球体时 产生正压 进气阀关闭 内部气体强制性推动鸭嘴 阀打开 并堵住呼气阀 气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人 2 当停止挤压时 球体复原 鸭嘴阀关闭 呼气阀打开 病人呼出的 气体由呼气阀口排出 同时 进气阀由于球体复原产生负压的作用 阀门打开 储氧袋内氧气进入球体 操作方法及程序操作方法及程序 有氧源 有氧源 1 清除口鼻异物及活动性假牙 将病人取去枕仰卧位 开放气道 2 操作者位于病人头端 3 将压力阀下压关闭 以增加送气压力 建立人工气道前关闭安全阀 建立人工气道后可打开 压力安全阀作用 使送气压力自动调整在安 全范围 40 60CM 水柱 60 气体会自动排出 4 连接氧气 调节氧流量 每分钟 10L 5 将面罩扣住病人口鼻 使三角形面罩底边位于下颌 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院10 6 使用 E C 手法 单手 E C 双手 E C 固定面罩 食指 拇指固定并 下压面罩 中指 无名指 小指抬起下颌保持气道开放 7 规律挤压呼吸气囊 成人以 10 12 次 分钟 即 5 6 秒送气一次 儿 童 12 20 次 分钟 即 3 5 秒一次 新生儿 40 60 次 分 每次送气时间 为 1S 吸呼比为 1 1 5 2 潮气量按 8 10ml kg 计算 一般 400 600ml 见胸廓抬起即可 儿童 10ml kg 有条件时测定 Paco2 分压以调 节通气量 避免通气过度 慢阻肺 呼吸窘迫综合征吸呼比为 1 2 3 呼吸频率 潮气量均可适当少些 注意事注意事项项 1 挤压气囊时 压力适中 约挤压气囊的 1 3 2 3 为宜 节律均匀 勿时快时慢 以免损伤肺组织 或造成呼吸中枢紊乱 影响呼吸功能 恢复 发现病人有自主呼吸时 应与自主呼吸同步 2 面罩大小要合适 婴儿及小孩最好不要使用成人型简易呼吸器 且 应具备安全阀装置 能自动调整压力 以确保患儿安全 3 对清醒患者做好心理护理和解释工作 使其配合 4 无氧源时 应该取下储氧袋及氧气连接管 有氧源时 要使用储氧 袋 并且氧流量要 10L 分 储氧袋作用 提高氧浓度 可使氧浓度 达 99 无储氧袋氧浓度为 45 如无氧源时 氧浓度为大气氧浓度 21 5 随时观察 挤压气囊时 注意观察病人胸部起伏情况 观察病人自主呼吸恢复情况 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院11 观察病人口唇 面色 脉搏 氧饱和度的变化 观察呼吸改善情况 观察有无自主呼吸的方法 一看二听三感觉 观察单向阀 鸭嘴阀 是否正常工作 在呼气过程中 观察面罩内是否呈雾状 观察胃区是否胀气 避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善 6 注意保持气道通畅 及时清理分泌物 7 如果操作中单向阀受到呕吐物 血液等污染时 用力挤压气囊数次 将积物清除 将单向阀卸下 用水清洗 简简易呼吸器的清易呼吸器的清洁洁与消毒与消毒 1 将各部件拆开 置入健之素等消毒液中浸泡半小时 清水冲洗晾干 调试后备用 特殊感染者 可用环氧乙烷熏蒸 2 储氧袋禁用消毒剂浸泡 因易损坏 简简易呼吸器易呼吸器测试测试 注意 使用简易呼吸器容易发生的问题 活瓣漏气 使病人得不到 有效通气 所以一定要定时检查 测试 维修和保养 气囊不宜挤压变 形后放置 以免影响弹性 1 球体测试 取下单向阀和储气阀 挤压球体 将手松开 球体应很快的自动弹 回原状 将出气口用手堵住 挤压球体时 将会发觉球体不易被压下 如果 发觉球体慢慢地向下漏气 请检查进气阀是否组装正确 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院12 2 进气阀测试 将出气口用手堵住 挤压球体时 将会发觉球体不易被压下 如果发 觉球体慢慢地向下漏气 请检查进气阀是否组装正确 3 储氧袋测试 在患者接头处接上储气袋 挤压球体 鱼嘴阀会张开 使得储气袋膨 胀 如储气袋没有膨胀 请检查是否组装正确 或储气袋漏气 4 储氧安全阀测试 将储氧阀和储氧袋接在一起 将气体吹入储氧阀 使储氧袋膨胀 将接头堵住 压缩储氧袋气体自储氧阀溢出 如未能觉到溢出时 请 检查安装是否正确 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院13 支气管支气管镜检查术镜检查术 一 支气管一 支气管镜检查术镜检查术 适适应应症症 1 诊断方面 不明原因的咯血 尤其是 40 岁以上患者 持续一周以上的咯血或 痰中带血 不明原因的慢性咳嗽 支气管结核 气道良性和恶性肿瘤 异物吸 入 不明原因的局限性哮鸣音 气道狭窄 不明原因的声音嘶哑 喉返神经损伤引起声带麻痹 咽喉或纵隔内 新生物 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞 X 线胸片或 CT 检查异常者 肺不张 肺部块影 阻塞性肺炎 肺炎不吸收 肺部弥漫性病变 肺门或纵隔淋巴结肿大 气管支气 管狭窄 原因不明的胸腔积液等 7 临床已诊断肺癌 决定行手术治疗前的检查 指导手术范围 估计 预后 8 胸部外伤 怀疑有气管支气管裂伤或断裂 9 肺或支气管感染性疾病的病因学诊断 10 疑有食道气管瘘的确诊 2 治疗方面 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院14 取出支气管异物 清除呼吸道异常分泌物 对咯血患者行局部止血 对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光 微波 冷冻或高频电刀治疗 经支气管镜置入支架治疗气道狭窄 3 对插管困难者 通过支气管镜引导进行气管插管 禁忌禁忌证证 1 活动性大咯血 2 严重心肺功能障碍 3 严重心律失常 4 全身情况极度衰竭 5 不能纠正的出血倾向 6 严重的上腔静脉阻塞综合征 7 新近发生心梗或有不稳定型心绞痛 8 疑有主动脉瘤 9 气管重度狭窄 10 尿毒症或严重的肺动脉高压患者 行活检时可能发生严重 的出血 操作方法及程序操作方法及程序 1 纤支镜消毒 2 术前准备 1 器械准备 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院15 支气管镜 冷光源 吸引器 活检钳 细胞刷 针吸活检针等 并检查各项功能 保持正常功能状态 2 药物准备 2 利多卡因 1 麻黄素 生理盐水 阿托品 抢救药物和设备 3 准备心电监护仪 3 患者准备 做好术前检查 胸片 心电图 肺功能 出凝血时间等 患者说明检查目的 操作过程及有关配合注意事项 以消除其紧张 情绪 取得合作 签知情同意书 术前禁水禁食 6 小时 术前 30 分钟皮下口服阿托品 精神紧张者 肌注安定 咳嗽剧烈者可肌注哌替定 局麻 用 2 利多卡因和 1 麻黄素喷鼻 以收缩鼻腔粘膜 咽喉作 表面麻醉 4 术中配合 患者体位 多选用仰卧位 病情需要者 呼吸困难 亦可选用半卧位 或坐位 插入途径 一般采取经鼻腔插入 若鼻腔狭小 可通过口腔插入 气 管切开患者可经气管切开处插入 局部麻醉 插入支气管镜过程中 根据需要可再注入 2 至 3 毫升利 多卡因 但总量一般不能超过 15 毫升 按需要配合医生做好吸引 注入药物 活检 治疗等 术中严密观察患者生命体征 必要时行心电监护 如有异常 应停 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院16 止检查 5 术中操作 开启冷光源 调节屈光调节环 调好视野明晰度 术者左手紧握纤 支镜末端插入 拨动角度调节钮 左手 右手将纤支镜徐徐送人 经过鼻咽 口咽后 向下进入喉部 在会厌下方见到声门 慢慢接近声门 嘱病人深吸气 时 将镜子送入气管内 再向下进镜可找到隆突 并可看到双侧主支气管开口 正常时隆突 锐利 右左主支等大 对称 常规下先检查健侧 危重病人先检查患侧 由上到下查右主支气管时 将镜向右 顺时针 旋转 90 度 拨动角度调 节钮 使镜末端向右弯曲气管外侧壁滑落 可见到右上叶支气管开口 其中可见到三个段支气管开口呈 品 字型常见的一种类型分布 4 以后按顺序检查中叶 再检查下叶各段支气管开口 6 纤支镜检查的异常表现 1 支气管壁的异常 2 管腔异常 3 管腔异常物质 4 运动变化 7 术后护理 术后禁水禁食 2 小时 以防误吸入气管 2 小时后可进温凉流质或 半流质饮食 术后半小时减少说话 使声带得到充分的休息 若有声嘶或咽喉部 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院17 疼痛 可给予雾化吸入 3 鼓励患者轻咳出痰液及血液 4 及时留取痰液标本送检 5 密切观察患者是否有发热或胸痛 观察呼吸道出血情况 若痰中带 血丝 一般不需特殊处理 若出血较多时 应通知医生 发生大咯 血时 应及时配合抢救 注意有无胸闷气逼情况 少数患者可并发 气胸 6 必要时按医嘱应用抗生素 预防呼吸道感染 二 二 纤纤支支镜镜的清洗的清洗 基本清洗消毒设备 包括专用流动水清洗消毒槽 四槽或五槽 负压 吸引器 超声清洗器 高压水枪 干燥设备 计时器 通风设施 与所 采用的消毒 灭菌方法相适应的必备的消毒 灭菌器械 50 毫升注射 器 各种刷子 纱布 棉棒等消耗品 清洗消毒剂 多酶洗液 适用于 内镜的消毒剂 75 乙醇 纤支镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物 并反复送气与送水 至少 10 秒钟 取下内镜并装好防水盖 置合适的容器中送清洗消毒 室 操作方法及程序操作方法及程序 一 水洗 将纤支镜放入清洗槽内 1 在流动水下彻底冲洗 用纱布反复擦洗镜身 同时将操作部清洗干 净 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院18 2 取下活检入口阀门 吸引器按钮和送气送水按钮 用清洁毛刷彻底 刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道 刷洗时必须两头见刷头 并 洗净刷头上的污物 3 安装全管道灌流器 管道插塞 防水帽和吸引器 用吸引器反复抽 吸活检孔道 4 全管道灌流器接 50 毫升注射器 吸清水注入送气送水管道 5 用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身 6 将取下的吸引器按钮 送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干 净并擦干 7 纤支镜附件如活检钳 细胞刷 切开刀 导丝 碎石器 网篮 造影 导管 异物钳等使用后 先放入清水中 用小刷刷洗钳瓣内面和关节 处 清洗后并擦干 8 清洗纱布应当采用一次性使用的方式 清洗刷应当一用一消毒 二 酶洗 1 多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书 2 将擦干后的纤支镜置于酶洗槽中 用注射器抽吸多酶洗液 100 毫 升 冲洗送气送水管道 用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道 操作部 用多酶洗液擦拭 3 擦干后的附件 各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡 附件还需在超声 清洗器内清洗 5 10 分钟 4 多酶洗液应当每清洗 1 条纤支镜后更换 三 清洗 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院19 1 多酶洗液浸泡后的纤支镜 用水枪或者注射器彻底冲洗各管道 以 去除管道内的多酶洗液及松脱的污物 同时冲洗内镜的外表面 2 用 50 毫升的注射器向各管道冲气 排出管道内的水分 以免稀释 消毒剂 四 消毒 采用 2 碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时 应当将清洗擦干后的内镜 置于消毒槽并全部浸没消毒液中 各孔道用注射器灌满消毒液 浸 泡时间不少于 20 分钟 五 冲洗和干燥 1 纤支镜从消毒槽取出前 清洗消毒人员应当更换手套 用注射器向 各管腔注入空气 以去除消毒液 2 将纤支镜置入冲洗槽 流动水下用纱布清洗内镜的外表面 反复抽 吸清水冲洗各孔道 3 用纱布擦干内镜外表面 将各孔道的水分抽吸干净 取下清洗时的 各种专用管道和按钮 换上诊疗用的各种附件 方可用于下一病人的 诊疗 4 支气管镜经上述操作后 还需用 75 的乙醇或者洁净压缩空气等 方法进行干燥 六 存放 灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存 内内镜镜消毒消毒灭灭菌效果的菌效果的监测监测指指标标 1 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录 保证消毒效果 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院20 消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限 2 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录 毒 后的内镜合格标准为 细菌总数 20cfu 件 不能检出致病菌 灭菌后 内镜合格标准为 无菌检测合格 内内镜镜的消毒效果的消毒效果监测监测的方法的方法 1 采样方法 监测采样部位为内镜的内腔面 用无菌注射器抽取 10ml 含相应中和剂的缓冲液 从待检内镜活检口注入 用 15ml 无菌试管 从活检出口收集 及时送检 2 小时内检测 2 菌落计数 将送检液用旋涡器充分震荡 取 0 5ml 加入 2 只直径 90mm 无菌平皿 每个平皿分别加入已经熔化的 45 48 营养琼脂 15ml 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固 于 35 培养 48 小时后计数 结果判断 菌落数 镜 2 个平皿菌落数平均值 20 3 致病菌检测 将送检液用旋涡器充分震荡 取 0 2ml 分别接种 90mm 血平皿 中国兰平皿和 SS 平皿 均匀涂布 35 培养 48 小时 观察有无致病菌生长 第五第五节节 胸腔穿刺及胸腔穿刺及胸胸膜膜活活体体组组织织检检查查术术 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院21 一 胸腔穿刺一 胸腔穿刺术术 适适应应症症 1 胸腔内积气 积液 积血或积脓 需进行诊断或治疗的患者 2 胸腔内给药等 禁忌禁忌证证 胸腔穿刺无绝对禁忌证 下列情况者慎重 1 胸部广泛烧伤或广泛感染 2 靠近心脏大血管附近的局限性积液 积脓 3 凝血机制障碍者 4 有严重肺气肿或广泛肺大泡者 操作方法及程序操作方法及程序 1 定位 常规排气者 在锁骨中线第 2 肋间 常规排液 排血 排脓者 在腋中线与腋后线之间第 6 8 肋间 包裹性积液 积脓者 需行胸部 X 线正侧位摄片或超声定位穿刺 2 穿刺方法 检查胸穿针是否通畅 三通开关的方向及关闭情况 戴无菌手套 常规消毒 铺无菌孔巾 局麻后试穿定位 用胸穿针沿 肋骨上缘进针 2 5 3 5cm 进胸腔后抽吸 穿刺完毕后 拔出穿刺针 局部皮肤消毒 贴无菌纱布 注意事注意事项项 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院22 1 穿刺过程中 应注意病人一般情况及呼吸 血压 脉搏 2 如出现面色苍白 心率快 血压低等胸膜肺休克表现时 应立即拔 出穿刺针 平卧位 吸氧 连续监测生命体征 并做好急救准备 3 如一切顺利 穿刺后也应注意观察生命体征 观察是否出现气胸或 血胸等并发症 4 当存在明显腹胀或膈肌抬高 排液 排血 排脓时穿刺点选择应在 第 5 6 肋间 以防穿刺过低刺入腹腔引起肝 脾等脏器损伤 二二 胸胸膜膜活活体体组组织织检检查查术术 适适应应症症 适应证是不能确定病因的渗出性胸腔积液患者 尤其是疑为恶性 胸腔积液 肿瘤转移 胸膜间皮瘤 者 方法有经皮胸膜活检 经 胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种 其中以经皮胸膜活检为常 用 禁禁忌忌证证 胸膜活体组织检查术同胸腔穿刺术 无绝对禁忌证 下列情况者 慎重 1 胸部广泛烧伤或广泛感染 2 靠近心脏大血管附近的局限性积液 积脓 3 凝血机制障碍者 4 有严重肺气肿或广泛肺大泡者 操作方法及程序操作方法及程序 1 患者所取体位 局部消毒 麻醉过程同胸腔穿刺术 因该项检 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院23 查往往是在经胸腔穿刺术抽出部分胸液后进行 2 活检部位经 X 线胸片 胸部 CT 和超声波定位 并在皮肤上用 蘸甲紫 龙胆紫 标记 术前可服用地西泮 安定 10mg 或可待因 30mg 3 用改良的 Cope 针于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁 抵 达胸膜腔后拔出针芯 先抽胸液 然后将套管针后退至胸膜壁层 即刚好未见胸液流出处 固定位置不动 4 将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜 调整钩针方向 使其切口朝下 针体与肋骨成 30 度角 左手固定套管针 右手旋 转钩针后向外拉 即可切取下小块 1 2mm 胸膜壁层组织 如此 改变钩针切口方向 重复切取 2 3 次 将切取组织放入 10 甲 醛或 95 乙醇中固定送检 注意事注意事项项 1 有出凝血机制障碍 血小板 60 10 9 L 严重衰竭者禁忌 2 术后需严密观察有无并发症 其并发症主要为气胸 出血 继 发感染 并发症的发生率与操作者熟练程度有关 即使发生 一般 均较轻 无需特殊处理 可自愈 第六第六节节 胸腔胸腔闭闭式引流式引流术术 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院24 适适应应症症 1 气胸 血胸 脓胸 需持续排气 排血 排脓者 2 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 3 开胸手术后患者 禁忌证 无绝对禁忌证 有凝血功能障碍者及恶病质者应慎重 操作方法及程序操作方法及程序 1 体位 平卧位 气胸 半卧位 低位置管常用体位 2 置管位置 排气者 在锁骨中线第 2 肋间 排液 排血 排脓者 在腋中线与腋后线之间第 6 8 肋间 包裹性积液 积血 积脓者 需行胸部 X 线正侧位摄片或超声定位 穿刺 3 准备物品 皮肤消毒物品 无菌手套 局麻药品 小手术包 胸腔引流管 直胸管 或带穿刺针胸管 闭式引流装置 急救物品等 4 操作步骤 直胸管置入法 常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织 2 3cm 以血管 钳钝性分离肌层 进入胸腔 经肋骨上缘置入头端带侧孔的胸腔引流 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院25 管 入胸腔长度为 4 5cm 根据引流波动情况调节入管长度 良好后 固定 引流管外端连接闭式引流装置 带穿刺针胸管置入法 常规消毒后切开皮肤和皮肤下组织 1 5cm 钝性分离肌层 并刺入胸腔 退出血管钳 右手紧握带针胸管 使针芯 尾端顶于掌心 左手拇指及示指捏住胸管前端 沿血管钳进入胸腔方 向刺入 进胸后退出针芯 以血管钳夹闭胸管尾端 调整胸管进入深 度 缝合固定胸管 无菌纱块覆盖 连接闭式引流装置 注意事注意事项项 1 引流管要经常挤压 2 腹胀明显或多根后肋骨骨折 膈肌升高者 排液 排血 排脓时 部 位选择在第 5 6 肋间为宜 以防刺入腹腔引起脏器损伤 3 如一切顺利 穿刺后也应注意观察生命体征 观察是否出现出血 气胸 血胸 皮下气肿及膈下脏器损伤等并发症 4 放置引流后要严密观察排气 排血情况 拔管指征拔管指征 1 气胸患者引流后无气体逸出 体检及影像学证实肺复张 应夹闭胸 管 24 小时再复查 无异常方可拔管 2 胸腔积液 积血 若 24 小时引流量少于 100ml 体检及影像学证实 胸腔积液基本排尽 肺已复张 则可拔管 3 脓胸患者引流 2 周后 肺已复张 胸腔内粘连形成 脓腔变小 则 改为开放引流 并逐渐拔管换药使胸壁瘘道愈合 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院26 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院27 第二章第二章 循环系统常用操作技术循环系统常用操作技术 第一第一节节 中心静脉穿刺中心静脉穿刺术术 适适应应症症 1 需要开放静脉通路 但又不能经外周静脉置管者 2 需要多腔同时输注几种不相容药物者 3 需要输注有刺激性 腐蚀性或高渗性药液者 4 需要血流动力学监测的危重患者 5 需要为快速容量复苏提供充分保障的患者 禁忌禁忌证证 一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成 相对禁忌证为凝血功 能障碍 但这并非绝对禁忌证 操作方法及程序操作方法及程序 目前在 ICU 中多采用导引钢丝外置管法 常用的穿刺部位有锁骨下 静脉 颈内静脉股静脉 锁锁骨下静脉穿刺技骨下静脉穿刺技术术 优点 临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁 该处较为平坦 可以进行满意的消毒准备 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院28 穿刺导管易于固定 敷料不跨越关节 易于清洁和更换 不影响患者颈部和上肢的活动 敷料对患者是舒适的 利于置管后护理 只要操作者受过一定训练 本治疗方法是相对安全的 缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险 且误伤后不易压迫止血 容易 形成皮下组织内血肿 甚至假性动脉瘤 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能 穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路 2 种 1 锁锁骨下路骨下路 体位 平卧 最好取头低足高位 床脚抬高 15 25 度 以提高静脉 压使静脉充盈 同时保证静脉内的压力高于大气压 从而使插管时不 易发生空气栓塞 但对重症患者不宜勉强 在两肩胛骨之间直放一小 枕 使双肩下垂 锁骨中段抬高 借此使锁骨下静脉与肺尖分开 患者 面部转向穿刺者对侧 借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角 使导 管易于向中心方向送入 而不致误入颈内静脉 穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺 穿刺点为锁骨与第一肋骨相 交处 即锁骨中 1 3 与外 1 3 交界处 锁骨下缘 1 2 cm 也可由锁骨 中点附近进行穿 如先左锁骨下静脉穿刺 穿刺点可较右侧稍偏内 可于左侧锁骨内 1 3 1 4 处 沿锁骨下缘进针 操作步骤 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院29 术野常规消毒 铺巾 局部麻醉后 用注射器细针做试控性穿刺 针头与皮肤呈 30 40 度角向内向上穿刺 针头保持朝向胸骨上窝的方向 紧靠锁骨内下缘 徐徐推进 边进针边抽动针筒使管内形成负压 一般进针 4 cm 时仍 不见回血时 不要再向前推进 以免误伤锁骨下动脉 应慢慢向后撤 针并边退边抽回血 在撤针过程中仍无回血 可将针尖撤至皮下后改 变进针方向 使针尖指向甲状软骨 以同样的方法徐徐进针 试穿确定锁骨下静脉的位置后 即可换用穿刺针穿刺 穿刺针方向 与试探性穿刺相同 一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽出通畅的暗 红色血液 置入导丝 固定穿刺针 将导丝送入血管内 深度为 25 30cm 退 出穿刺针及注射器 置入导管 先置入扩张器 必要时用尖刀背向导丝切开皮肤 扩张 导管置入通路 退出扩张器 将导管沿导丝送入 右侧约插入 15 16cm 左侧导管约插入 17 18cm 将导丝拉出 冲洗导管 从导管内抽回血 证实导管在静脉后 用含肝素 3 6U ml 的生理盐水冲洗各管腔 防止血栓形成 固定 将导管缝合固定 无菌敷料覆盖 2 锁锁骨上路骨上路 1 体位 同锁骨下路 2 穿刺点选择 在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘 锁骨上缘约 1 Ocm 处 进针 以选择右侧穿剌为宜 因在左侧穿刺容易损伤胸导管 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院30 3 进针方法 穿刺针与身体正中线呈 45 角 与冠状面保持水平或稍 向前呈 15 角 针尖指向胸锁关节 缓慢向前推进 且边进针边回抽 一般进针 2 3cm 即可进入锁骨下静脉 直到有暗红色回血为止 然 后穿刺针由原来的方向变为水平 以使穿刺针与静脉的走向一致 4 操作步骤 基本同锁骨下路 二 二 颈颈内静脉穿刺内静脉穿刺术术 颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路 中路 后路 3 种 1 前路前路 1 体位 病人仰卧 头低位 右肩部垫起 头后仰使颈部充分伸展 面 部略转向对侧 穿刺点及进针 操作者以左手示指和中指在中线旁开 3cm 于胸锁 乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动 并向 内侧推开颈总动脉 在颈总动脉外缘约 0 5cm 处进针 针干与皮肤 呈 30 40 角 针尖指向同侧乳头或锁骨的中 内 1 3 交界处 前路进 针造成气胸的机会不多 但易误入颈总动脉 2 中路中路 1 体位 同前路 2 穿刺点与进针 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角 区的顶点 颈内静脉正好位于此三角形的中心位置 该点距锁骨上缘 3 5cm 进针时针干 与皮肤呈 30 角 与中线平行直接指向足端 如 果穿刺未成功 将针尖退至皮下 再向外倾斜 10 左右 指向胸锁乳 突肌锁骨头的内侧后缘 常能成功 临床上目前一般选用中路穿刺 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院31 因为此点可直接触及颈总动脉 误伤动脉的机会较少 另外 此处颈 内静脉较浅 穿刺成功率高 3 后路后路 1 体位 同前路 穿刺时头部尽量转向对侧 2 穿刺点与进针 在胸锁乳突肌的后外缘中 下 1 3 的交点或在锁骨 上缘 3 5cm 处作为进针点 在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面 略偏外侧 针干一般保持水平 在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方 向 针尖不宜过分向内侧深入 以免损伤颈总动脉 三 股静脉穿刺三 股静脉穿刺术术 缺点 由于导管在血管内的行程长 留置时间久时 难免引起血栓性静脉炎 而且处于会阴部 易被污染 且易发生局部水肿 术后应尽早拔除 以减少血栓性静脉炎的发生 1 体位 病人取仰卧位 膝关节微屈 臀部稍垫高 髓关节伸直并稍 外展外旋 2 穿刺点 选择穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中 内段交界 点下方 2 3cm 处 股动脉搏动处的内侧 O 5 1 0cm 3 进针方法 右手持穿刺针 针尖朝脐侧 斜面向上 针体与皮肤成 30 45 角 肥胖病人角度宜偏大 沿股动脉走行进针 一般进针深 度 2 5cm 持续负压 见到回血后再作微调 宜再稍进或退一点 同 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院32 时下压针柄 10 20 以确保导丝顺利进入 4 操作步骤基本同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺 注意事注意事项项 1 穿刺时 穿剌针尖的落点不一定正巧在血管的中央 有时可偏在一 侧 或者穿刺针进人过深 顶于血管的对侧壁 此时抽得回血但导丝 或外套管推进会有困难 遇此情况不能用暴力强行推进 可将穿刺针 连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管 直至回血畅通 再重新置人导 丝或外套管 经几次进退仍无法顺利插人 则需重行穿刺 2 掌握多种进路 不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的 穿刺 3 预防和及时发现中心静脉置管的并发症 1 空气栓塞 空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内 插人导引钢丝或导管时 常在取下注射器而准备插管前 1 2s 内有 大量的空气经针孔进入血管 病人取头低位穿刺 多可避免此种意外 若头低位有困难时 操作应特别小心 2 气胸 血胸 为了能及时发现气胸 血胸 穿刺后除严密观察外 必 要时做胸 部摄片 当穿刺时难度较大 以及穿刺后病人出现呼吸困 难 同侧呼吸音减低 就要考虑到有此许发症的可能 应及早做胸腔 减压 3 血肿 由于动静脉紧邻 操作中误伤动脉的机会必然存在 尤其在 用抗凝治疗的病人 血肿形成的机会就比较多见 穿刺插管应慎重 4 感染 无菌操作技术欠妥 多次穿刺 导管在体内留置时间过久 局 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院33 部组织损伤 血肿 经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管 相关感染的机会 另 外 导管留置期间无菌护理对预防感染很重要 当临床上出现不能解释的寒战 发热 白细胞数升高 局部压痛和炎 症等 应考虑拔除导管并做细菌培养 5 心包压塞 极少发生 一旦发生后果严重 病人突然出现发绀 面颈 部静脉怒张 恶心 胸骨后和上腹部痛 不安和呼吸困难 继而低血压 脉压变窄 奇脉 心动过速 心音低远 都提示有心包压塞的可能 遇 有上述紧急情况应 立即中断静脉输注 降低输液容器的高度 使之低于病人的心脏水平 利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或 液体 然后慢慢地拔出导管 如经由导管吸出的液体很少 病情未 得到改善 应考虑做心包穿刺减压 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院34 第二第二节节 中心静脉中心静脉压测压测定定术术 适适应应症症 1 测量中心静脉压 CVP 测定常用于 区别低血容量性循环障碍 和非低血容量性循环障碍 血压正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足 还是肾功能衰竭 作为指导输液量和速度的参考指标 2 紧急情况下 可利用其静脉通道进行输液用 禁忌症禁忌症 1 出血素质 2 穿刺或切开部位感染 操作方法及程序操作方法及程序 1 准 准备备工作工作 2mm 直径的无菌医用塑料导管或硅胶管 中心静脉压测定装置 静脉 切开包及手套 治疗盘 碘酒 酒精 注射用生理盐水 输液装置 局 部麻醉药及胶布等 2 操作方法 操作方法 患者仰卧 选择前正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术 将医用 塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉或下腔静脉处 一般插入 深度为 35 45cm 或用中心静脉穿刺置管术 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院35 测压可用普通输液胶管 其上接输液瓶 在其下接一个三通管 或 Y 型 一端接静脉导管 或硅胶管 另一端接带有刻度的测压玻璃 管 固定在输液架上 保持测压管的 0 点与病人右心房在同一水平 测压时 先将输液管与测压管相通 待液体充满测压管后 用夹子 夹紧输液胶管 再使静脉导管 或硅胶管 与测压管相通 可见测压管 内液面下降 至液面稳定时 所指刻度数即为中心静脉压 正常值 为 0 588 0 978kPa 6 10cmH2O 测毕 用夹子夹闭测压管 松开输液管上的夹子 即可继续输液 可 根据需要反复测量中心静脉压 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院36 第三第三节节 心心脏电脏电复律复律 适适应应症症 1 室颤与室扑 为非同步电除颤的绝对适应证 2 室性心动过速 药物治疗无效或伴有心绞痛 急性心肌梗死 心源 性休克 心力衰竭等紧急情况下 宜及早进行同步电复律 常用能量 为 100 200J 3 室上性心动过速 兴奋迷走神经 药物治疗无效且伴有明显血流动 力学障碍或预激综合征并发室上性心动过速时 可进行同步电复律 常用能量为 100 200J 4 房颤与房扑 急性房颤与房扑电复律效果好 慢性房颤与房扑电复 律效果差 在药物治疗无效且有明显不适症状或伴有血流动力学障碍 时可用同步电复律 常用能量 50 100J 禁忌禁忌证证 1 严重电解质或酸碱失衡 2 房颤发生前心室率慢 疑为病窦综合征 3 洋地黄中毒引起的房颤 以上所列的适应证和禁忌证都是相对的 需根据患者实际情况 权衡 利弊 酌情决定 操作方法及程序操作方法及程序 1 非同步 非同步电电复律复律 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院37 临床上用于室颤 此时已无心动周期 也无 QRS 波 应即刻于任何时 间放电 另注 本文只讲解电复律过程 并不讲解整个心肺复苏过程 操作方法 首先通过心电监护仪或心电图确认存在室颤 确保除颤器电极板插头与除颤器插孔连接 打开除颤器电源开关 检查选择按钮 使之置于 非同步 位置 将电极板涂上导电糊或在电极板放置位置放上浸有盐水的纱布 首次电复律能量为 200J 按下电极板的放电按钮一直到除颤仪显 示充电 OK 表示充电完毕 将电极分别放置于胸骨右缘第 2 肋间及左腋前线第 5 肋间 站离床 缘 并大声呼喊旁人远离病床 确认无人接触病床时 按下 放电 按 钮 放电后立即观察患者心电监护仪或心电图 明确电复律是否成功并 决定是否需要再次电复律 若一次电击无效 可继续电复律 能量选 择可依次递增 记录电复律前后心电图 电复律完毕 关闭除颤仪电源 将电极板擦干净 收存备用 2 同步 同步电电复律复律 同步电复律放电时电流正好与 R 波同步 即电流刺激落在心室肌的 绝对不应期 从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤 操作准操作准备备 对于房颤伴有充血性心力衰竭 左心功能障碍 左心房扩大 二尖 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院38 瓣病变 高轿 糖尿病者 或有卒中或栓塞病史者 在进行电复律时有 发生血栓栓塞的危险 在没有禁忌证的情况下采用抗凝治疗 可降低 栓塞的发生率 于电复律前服用华法林至少 3 4 周 维持国际标准 化比率 INR 2 0 3 0 至电复律后 4 周 以防延迟性血栓的发生 术前 1 天常规查电解质 血气分析 若有低钾血症 酸中毒应及时 纠正 在电复律前 24 48 小时停用洋地黄类药物 以改善心肌应激状态 降低诱发室颤的危险性 电复律前 8 小时禁食 操作方法操作方法 电复律前建立静脉通路 准备好心肺复苏设备 患者卧于硬板床上 避免与周围金属接触 去除假牙 解开患者衣 领 静脉应用芬太尼 咪达唑仑 丙泊酚等镇痛镇静 以保证患者无疼 痛感或不适感 常规吸氧 2 5L min 确保除颤器电极板插头与除颤器插孔连接 打开除颤器电源开关 检查选择按钮 使之置于 同步 位置 将电极板涂上导电糊或在电极板放置位置放上浸有盐水的纱布 选择合适的电能 按下电极板的放电按钮一直到除颤仪显示充电 OK 表示充电完毕 将电极分别放置于胸骨右缘第 2 肋间及左腋前线第 5 肋间 站离床 缘 并大声呼喊旁人远离病床 确认无人接触病床时 按下 放电 按 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院39 钮 放电后立即观察患者心电监护仪或心电图 明确电复律是否成功并 决定是否需要再次电复律 若一次电击无效 可继续电复律 能量选 择可依次递增 记录电复律前后心电图 电复律完毕 关闭除颤仪电源 将电极板擦干净 收存备用 注意事注意事项项 1 电复律前 8 小时禁食 防止呕吐物进入呼吸道而造成窒息 2 对于室颤为细颤的患者 可行心脏按压或静脉推注 1 1000 肾上腺 素 1 2mg 使之转为粗颤 从而提高电击成功率 3 注意放电时操作者及其他人员应与患者绝缘隔离 操作者应戴乳 胶手套以绝缘 忌湿手操作 4 电复律成功后注意观察患者的神志 肢体活动情况及言语功能 注 意有无血尿 腹痛等临床表现 防止栓子脱落 并注意保护电击部位 皮肤 5 电复律前后必须以心电图监护 对照复律前后心电波形 并并发发症症 1 心律失常 电复律后心律失常可能与洋地黄中毒 低钾血症 酸中 毒等有关 应在复律前进行纠正 2 栓塞 常发生于电复律前未接受抗凝治疗的患者 3 肺水肿 较少见 多发生于瓣膜性心脏病或左心室功能障碍伴房颤 的患者 电复律成功后心房收缩恢复正常 左房压显著升高 引起肺 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院40 水肿 此时应立即进行强心 利尿 扩血管等治疗 4 一过性低血压 在电复律后可持续数小时 可能与血管扩张有关 通常对容量复苏有效 但多数患者不需治疗 5 心肌损伤 见于高能量电复律后 表现为 ST T 段改变 数天后可自 行恢复 一般不进行处理 6 皮肤灼伤 电极接触部位的局部皮肤均有灼伤 局部红斑 亦可有 肌肉疼痛 若操作时按压不紧 导电糊不足 则更为明显 一般 2 3 天后消退 严重者可涂烫伤油膏以保护创面 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院41 临时临时心心脏脏起搏起搏 心脏临时起搏系通过体外脉冲发生器发放电脉冲 利用心内临时 起搏电极 胸壁电极板或食管电极等进行心脏电生理诊断 急救或预 防性保护的一项技术 该技术操作简便 实用 不但对顽固的缓慢心 律失常疗效确切 也可以用于快速心律失常和心脏电生理诊断 故在 临床上应用广泛 适适应应症症 1 急性心肌梗死相关性心动过缓 心肌梗死患者出现显著的缓慢性心 律失常伴明显症状 心肌梗死加重 心力衰竭 低血压等 或持续的血 流动力学障碍 难治性窦房结功能障碍 包括窦性心动过缓 窦性停 搏 伴心动过缓和明显症状的难治性房室传导阻滞 2 非急性心肌梗死相关性心动缓 难治性的症状性心动过缓 包括窦 房结功能障碍 二度或三度房室传导阻滞 尤其是三度房室传导阻滞 伴宽 QRS 波逸搏心律或者心室率低于 50 次 分的心律失常 3 某些不适合电复律 药物治疗无效或药物治疗有禁忌症的快速型 心律失常 如复发性室性或室上性心动过速 心动过缓信赖性室性心 动过速 包括尖端扭转型室速 等 4 植入永久性起搏器前 植入永久性起搏器前的试用佩戴或电生理功 能评价等 5 预防性应用 需旋转肺动脉漂浮导管或进行心内膜活检的左束支传 导阻滞患者 需要进行电复律的病态窦房结综合征患者 急性心内膜 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院42 炎患者新发房室传导阻滞或者束支传导阻滞 胡双束支传导阻滞或晕 厥史的围手术期患者 操作方法及程序操作方法及程序 1 患者准 患者准备备 术前常规检查血常规 电解质 凝血功能 心电图 纠正纠正电解质 紊乱 对患者及家属讲清楚治疗的必要性 可靠性及可能出现的危险 消 除患者思想顾虑 签署手术同意书 建立静脉通路 持续心电监护 2 器械准 器械准备备 备好临时起搏器 起搏电极和穿刺导管 3 操作方法 操作方法 经经右室心内膜右室心内膜临时临时起搏 起搏 选用股静脉 颈内静脉 颈外静脉或锁骨下静脉 由于颈外静脉十分 迂曲 无 X 线透视时难于成功 而股静脉易于形成血栓 静脉炎和感 染 因此紧急起搏首选右颈内静脉或锁骨下静脉途径置入起搏导管 锁骨下静脉穿刺置入起搏导管 患者仰卧或取轻度头低脚高位 于肩胛骨间置厚约 15cm 的软垫 头转向穿刺对侧 消毒手术野 铺无菌巾 戴无菌手套并做好 X 线透视准备 应用气 囊漂浮电极时可不透视 用 2 利多卡因溶液做皮肤 皮下组织以及锁骨与第 1 肋间肌膜 汕尾市人民医院诊疗规范 汕尾市人民医院43 的麻醉 示指置于肋骨切迹上做参考点 于锁骨