盆腔炎临床路径

1 盆腔炎临床路径盆腔炎临床路径 一 适用对象 一 适用对象 第一诊断为盆腔炎 二 诊断依据 二 诊断依据 根据 临床诊疗指南 妇产科学分册 中华医学会编著 人民 卫生出版社 1 症状和体征 1 常有下腹疼痛 阴道分泌物增多 发热 2 发热前可先有寒战 头痛 体温可高达 39 40 3 下腹痛为双侧或病变侧痛 可伴有月经量增多及经期延 长 也可有阴道不规则出血 4 由于炎症刺激 可有膀胱及直肠刺激症状如尿频 尿急 腹胀 腹泻等 5 妇科检查见阴道充血 宫颈充血 阴道分泌物增多 有 时带异味 宫颈举痛 双侧附件增厚或附件触及包块 压痛明显 2 辅助检查 1 C 反应蛋白升高 2 血沉增快 20mm h 3 白细总数升高 中性粒细胞比例增加 4 阴道分泌物培养或涂片检查多可找到致病菌 5 B 超检查发现盆腔炎性包块 2 三 进入路径标准 三 进入路径标准 1 第一诊断必须符合急性盆腔炎 2 当患者同时具有其他疾病诊断 但在急性盆腔炎治疗期间不 需要特殊处理也不影响急性宫颈炎的临床路径流程实施时 可以进 入路径 四 治疗原则 四 治疗原则 1 支持治疗 半卧位 物理降温 高热量 高蛋白饮食 2 药物治疗 可选用头孢类 大环内酯类 氨基糖苷类 喹诺 酮类 3 手术治疗 1 手术适应症 盆腔炎或盆腔脓肿经药物治疗 48 72 小时 体温持续不降 中毒症状加重 包块增大 脓肿持续存在 脓肿破 裂 有反复急性发作史而非手术治疗效果不佳者 建议转上级医院 手术治疗 2 手术方式 经腹手术或腹腔镜手术 现在多采用腹腔镜手 术 原则上切除病灶 年轻的患者保留卵巢 4 物理治疗 适用于慢性炎症 可促进盆腔组织局部血液循环 以利于炎症的吸收与消退 5 中药治疗 活血化瘀 清热解毒 五 五 治疗方案的选择及依据治疗方案的选择及依据 根据 临床诊疗指南 妇产科学分册 中华医学会编著 人民 卫生出版社 国家基本药物处方集 2009 年版基层部分 国 家基本药物临床应用指南 2009 年版基层部分 等 1 一般治疗 1 卧床休息 半卧位 使脓液积聚于子宫直肠陷凹 3 2 给予高热量 高蛋白 高维生素流食或半流食 补充水分 纠正水 电解质紊乱 必要时少量输血 3 高热采用物理降温 腹胀需行胃肠减压 4 避免不必要的妇科检查 以免炎症扩散 5 重症病例应严密观察 以便及时发现感染性休克 2 抗感染治疗 最好根据药敏试验选用抗感染药物 但通常需在实验室检查结 果出来之前即开始治疗 因此 往往根据经验选择抗感染药物 由于急性盆腔炎常为需氧菌 厌氧菌及衣原体等的混合感染 故常需联合应用抗菌药 覆盖需氧菌 厌氧菌及衣原体等 抗感染 治疗 2 3 日后 如疗效肯定 即使与药敏不符亦不必更换抗菌药 如疗效不显或病情加重 可根据药敏改用相应的抗感染药物 1 病情较轻 能耐受口服者 可选择 氧氟沙星 400mg 每日 2 次 同时加服甲硝唑 400mg 每日 2 3 次 连用 14 天 头孢西丁钠 2g 单次肌注 同时口服丙磺舒 1g 然后改为多 西环素 100mg 口服 每日 2 次 连用 14 日 可选用其他抗菌药如青霉素族 头孢菌素族 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素等 2 病情较重者 以静脉滴注给药为宜 根据患者情况 药物 抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案 青霉素每日 320 万 960 万 U 分 3 4 次静滴 可同时加用甲 硝唑 500mg 静滴 每日 2 3 次 林可霉素 600mg 静注 每 8 12 小时 1 次 庆大霉素 8 万 U 4 肌注或静滴 每 8 小时 1 次 环丙沙星 200mg 静滴 每 12 小时 1 次 加甲硝唑 500mg 静滴 每 8 小时一次 氨苄西林 舒巴坦 3g 静注 每 6 小时 1 次 加服多西环素 100mg 每日 2 次 连用 14 日 头孢菌素族抗生素 如头孢西丁钠 1 2g 静滴 每 6 小时 1 次 或头孢替坦二钠 1 2g 静注 每 12 小时 1 次 若考虑衣原体 支原体感染 可加服多西环素 100mg 每日 2 次 连用 14 日 或加服阿奇霉素 500mg 每日 1 次 连用 3 日 亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物 3 手术治疗 主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵 巢脓肿 尤其是脓肿破裂者 手术指征为 1 药物治疗无效 输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48 72 小时 患者体温持续不降 中毒症状加重或盆腔包块增大者 2 脓肿持续存在 药物治疗后病情好转 经 2 3 周炎症控制 已使包块局限化 3 脓肿破裂 应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查 手术原则以清除病灶为主 手术方式可根据情况选择开腹或腹 腔镜手术 若盆腔脓肿位置较低 可考虑经阴道后穹隆切开引流 手术范围可根据患者年龄 一般状况及病变程度综合考虑 年轻患 者应尽量保留卵巢功能 年龄大 双侧附件受累或附件脓肿反复发 作者 可行全子宫双附件切除术 极度衰弱重症患者的手术范围需 按具体情况决定 4 中药治疗 可选活血化瘀 清热解毒的药剂 如银翘解毒汤 5 安宫牛黄丸 六 标准住院日为 六 标准住院日为 5 5 1010 天天 七 住院期间检查项目 七 住院期间检查项目 入院后 1 3 天 1 必须的检查项目 1 血常规 尿常规 大便常规 2 肝肾功能 电解质 血沉 C 反应蛋白 没有条件的医院 可不做 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病等 3 阴道分泌物病原学检查 4 B 超 2 根据患者病情进行 心电图 胸片 八 出院标准 八 出院标准 1 症状明显缓解 2 体温正常 48 72 小时 九 变异及原因分析 九 变异及原因分析 1 出现并发症 需要进行相关的诊断和治疗 2 病情严重需转上级医院治疗 二 急性盆腔炎基本诊疗路径双向转诊流程二 急性盆腔炎基本诊疗路径双向转诊流程 一 向上级医院转诊条件 一 向上级医院转诊条件 1 经 72 小时治疗症状未见缓解者转上级医院治疗 2 需手术治疗无手术条件者转上级医院治疗 二 安全转诊方法 步骤 二 安全转诊方法 步骤 1 落实转诊交通工具 人力 通知上级医院做好接诊准备 6 2 向家属说明病情 转诊的必要性和途中可能发生的问题并签 署知情同意书 3 到达上级医院后 向接诊单位交班 介绍病情 途中情况及 处理等 并上交详细的转诊记录单 三 转回基层医疗机构诊治 三 转回基层医疗机构诊治 后续治疗 经上级医院治疗 好转出院的病人 可回社区及乡 镇医院继续静脉或口服抗生素治疗治疗 抗生素一般用至症状缓解 体温正常 3 天 辅以中成药妇科千金片治疗 表一表一 急性盆腔炎常用抗生素的急性盆腔炎常用抗生素的剂剂量和用法量和用法 名称用法及用量用药注意事项 青霉素 G 240 万单位 静脉滴注 一日四次 氨苄西林 每日 2 6 克 分 3 4 次静 脉滴注 询问过敏史 有过敏者一般不宜做皮试 用前要 按规定方法进行皮试 浓度为 500 单位 ml 皮内 注射 0 05 0 1ml 一旦出现过敏性休克症状 应立即肌内注射 0 1 的肾上腺素 0 5 1ml 临床 表现无改善者 半小时后重复 1 次 同时配合其 他对症治疗 不宜鞘内注射 重肾功能损害者应调整剂量或延 长给药间隔 大剂量给药时 应考虑到带入的钠 离子或钾离子 可引起高钠血症或高钾血症 青 霉素钠 100 万单位含钠离子 1 7mmol 39mg 青 霉素 G 钾 100 万单位含钾离子 1 5mmol 65mg 本品水溶液不稳定 易水解 因此注射液应新鲜 配制 必须保存时 应置冰箱冷藏 24 小时内用 完 头孢唑啉 每日 2 4 克 分 3 次静脉 滴注或肌肉注射 头孢呋辛钠 每日 3 4 5 克 分 3 次静 脉滴注 青霉素过敏者慎用 使用本药前须进行皮试 肝 肾功能不全者 有胃肠道疾病史者慎用 肌内注 射偶可引起局部疼痛 静脉注射少数患者可引起 静脉炎 长期用药也可引起二重感染 有的供肌 内注射的注射剂内含利多卡因 不可用于静脉注 射 7 头孢曲松 每日 1 2 克 1 次静脉滴 注 对青霉素过敏和过敏体质者 严重肾功能不全者 慎用 长期用药可致二重感染 如念珠菌病 假 膜性肠炎等 应予警惕 青少年 儿童使用本品 偶可致胆结石 但停药后消失 肝 肾功能不全者慎用 红霉素为抑菌性药物 应按一定的时间间隔给药 以保持体内药物浓度 利于作用发挥 红霉素片应整片吞服 若服用药 粉 则受胃酸破坏而发生降效 幼儿可服用对酸 稳定的酯化红霉素 静脉滴注易引起静脉炎 滴 注速度宜缓慢 红霉素在酸性输液中破坏降效 一般不应与低 pH 的葡萄糖输液配伍 红霉素 每日 0 5 1 克 分 2 3 次 静脉滴注 庆大霉素 每日 16 32 万单位 分 2 3 次静脉滴注或肌肉注 射 阿米卡星 每日 0 2 0 4g 静脉滴 注 疗程为 3 5 天 本品有耳毒性和肾毒性 对于肾功能减退 脱水 应用强效利尿药的患者用儿童 老年患者均应谨 慎使用 能透过胎盘屏障进入胎儿组织 可能引 起胎儿听力损害 孕妇使用应权衡利弊 本品干 扰正常菌群 长期应用可导致非敏感菌过度生长 用药前后及用药期间应检查听力 尿常规和肾功 能 监测血药浓度 有神经 肌肉阻滞和抑制呼吸 作用 不可静脉注射 左氧氟沙星 每日 500mg 1 次 1 次静 脉滴注 疗程为 5 7 天 或口服 d 疗程为 7 天 肝 肾功能受损者 有中枢神经系统病史者 高 龄患者均应慎用 静脉滴注每 100ml 不得少于 60 分钟 过快易引起静脉刺激症状或中枢系统反应 不宜与其他药同瓶混合静脉滴注 克林霉素 每日 00 6 1 2g 分 2 4 次