肾功能不全

肾 功 能 不 全,（Renal Insufficiency）,概 述,急 性 肾 功 能 衰 竭,慢 性 肾 功 能 衰 竭,学 习 内 容,肾 脏 的 生 理 功 能,(一) 泌 尿 功 能,排出代谢终产物,调节水平衡,调节电解质平衡,调节酸、碱平衡,(二) 内 分 泌 功 能,肾素、前列腺素、EPO、1,25-(OH)2VD3 等,氮质血症,水中毒,高钾血症,代谢性酸中毒,高血压、贫血、骨质疏松等,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,灭活胃泌素、甲状旁腺素,肾功能不全（renal insufficiency）：当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。,肾 功 能 不 全 定 义,急 性 肾 功 能 衰 竭（acute renal failure, ARF ）,概 念,指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。,水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒， 伴有少尿或无尿,（小部分病人尿量不少，为非少尿型ARF）,临 床 表 现,病 因 和 分 类,据统计：(70多种）,外科 43% 内科 26% 创伤 9% 妇产科 13% 毒性物质（药物、重金属）9%,病 因 和 分 类,Inferior vena cava,Adrenal gland,Kidney,Aorta,Ureter,Bladder,Urethra,肾 前 性 ARF,见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变,常发生在休克早期，有效循环血量减少是关键！约占70-80%,有效循环血量,肾血管收缩,有效循环血量,肾血流量,低血容量(失血、失液、烧伤等),心功能衰竭(心梗等）,GFR,尿量减少,功能性肾衰,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质肾素-血管紧张素,心源性休克,低血容量性休克,肾 性 ARF,器质性肾衰,因肾脏器质性病变所致,约占20%.,病变可发生在 肾小管、肾小球、肾血管、肾间质等 以急性肾小管坏死（）为最多见。,肾小球损伤,肾间质疾患,肾小管坏死 ,肾 缺 血,各类休克未及时治疗，持续肾缺血。,肾 再 灌 注 损 伤,大鼠肾缺血1h可见少量细胞凋亡,大鼠正常肾,大鼠肾缺血1h再灌注1h可见大量细胞凋亡, 重金属：汞、铅等 有机毒物：四氯化碳、甲醇等 药物：庆大霉素、卡那霉素、磺胺类等 生物毒：蛇毒、蜂毒 放射性造影剂 肌红蛋白、血红蛋白,（直接损害肾小管）,肾 毒 物,Urine flow,上皮细胞呈斑片状脱落， 顶端膜上的刷状缘缺失 或变薄； 远端小管腔内有大量管型 形成，如蛋白质、细胞、 脱落的刷状缘及细胞碎片等。,肾小管损伤改变:,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,两种肾小管坏死性损伤的区别,肾小管损伤的发生机制,P229,肾 后 性 ARF,由 肾 以 下 尿 路 梗 阻 (肾 盂 至 尿 道 口） 引 起 的 肾 功 能 急 剧 下 降,功能性 器质性肾衰,占1-2%,ARF的发病机制,关 键 是 GFR ,(一) 肾 小 球 因 素,GFR,(二) 肾 小 管 因 素,ARF的发病机制,(一) 肾 小 球 因 素,肾 血 流 量 减 少,肾 小 球 病 变,关 键 是 GFR ,GFR,ARF的发病机制,关 键 是 GFR ,(一) 肾 小 球 因 素,(二) 肾 小 管 因 素,肾 小 管 阻 塞,原 尿 回 漏,ARF的发病机制,在ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在ARF的持续期，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用。因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。,ARF的临床表现,少尿期,多尿期,恢复期,少 尿 期,平均持续1-2W 是最危险阶段,尿 量 及 尿 液 成 分 的 改 变,水 中 毒,高 钾 血 症 ： 病后一周 最危险,代 谢 性 酸 中 毒,氮 质 血 症,多 尿 期,尿量进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号,标 志：,意 义：,尿量400ml/d，平均持续2周,多 尿 期,机 制：, 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 渗透性利尿（尿素等）,多 尿 期,GFR仍低于正常，氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒不能立即改善。,早 期：,晚 期：,肾小管功能仍未恢复正常，可因多尿导致脱水、低血钠、低血钾，密切观察临床变化，及时调整摄入水电解质量。,恢 复 期,肾功能恢复到正常大约需要3M-1YARF是一个自限性的病理过程，是有可能逆转的器官衰竭,非少尿型ARF,特 点：,1、尿量无明显减少(400-1000ml/d),ARF防治原则,血 液 透 析 示 意 图,阻 塞 学 说,原 尿 回 漏,原 尿 回 漏 的 后 果,慢 性 肾 功 能 衰 竭（ chronic renal failure, CRF ）,任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。,概 念,肾 脏 疾 病 肾 血 管 疾 病 尿 路 慢 性 梗 阻,慢 性 肾 小 球 肾 炎 最 常 见！,病 因,引起慢性肾功能不全的疾病统计表,前列腺肥大、尿路结石,25 50 75 100,内 生 肌 酐 清 除 率 占 正 常 值 的 %,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,失代偿期,代偿期,内生肌酐清除率反映肾小球滤过率和具功能的肾单位的数目,肾储备能力降低,分 期,肾 小 球 过 度 滤 过 学 说,健 存 肾 单 位 学 说 (Intact nephron hypothesis),矫 枉 失 衡 学 说 (Trade-off hypothesis),发 病 机 制,对 机 体 的 影 响,尿 量,尿 比 重 和 渗 透 压,尿 液 成 分,对 机 体 的 影 响,指血中非蛋白氮（NPN）含量大于40mg/dl (28.6mmol/L)，包括尿素、尿酸、肌酐。,氮 质 血 症,GFR与血浆非蛋白氮的关系示意图,对 机 体 的 影 响,电 解 质 紊 乱 钠 代 谢 障 碍 ：肾 脏 调 节 钠 的 能 力 下 降,内 环 境 改 变,失 钠 机 制： 渗 透 性 利 尿 甲 基 胍 的 蓄 积 抑 制 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收,钾 代 谢 障 碍,钙 磷 代 谢 障 碍 高 血 磷：GFR 低 血 钙:机 制： 血磷升高 VitD羟化障碍，肠钙吸收减少 血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙的吸收 毒性物质在体内潴留使小肠粘膜受损，钙吸收减少,对 机 体 的 影 响,内 环 境 改 变,代 谢 性 酸 中 毒,早期：肾小管泌 NH3、H+障碍， NaHCO3重吸收减少晚期：固定酸排出减少，引起高AG型代酸,对 机 体 的 影 响,肾 性 高 血 压,肾 实 质 病 变 引 起 的 高 血 压,肾脏疾病,对 机 体 的 影 响,肾 性 骨 营 养 不 良,定义：是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨质软化、骨质疏松、转移性钙化等。,肾 性 骨 营 养 不 良 发 生 机 制,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,肾性骨营养不良时肺组织钙化,肾性骨营养不良时动脉钙化,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,对 机 体 的 影 响,出 血 倾 向,血小板质的变化而非数量减少引起,发 生 率：17%-20%,PF3 的 释 放,血 小 板 粘 附 性,机 制：,对 机 体 的 影 响,肾 性 贫 血,机 制：,造血：EPO 毒性物质抑制骨髓造血 铁的吸收、利用溶血：RBC破坏加速 出血：血小板功能抑制,发 生 率： 97%,CRF 与 ARF 的 区 别,本 章 要 求,1.掌握肾功能不全、急慢性肾功能衰竭的概念。急性 肾功能衰竭的病因、分类、发病机制及功能代谢变 化。慢性肾功能衰竭的功能代谢变化及其机制。 2.熟悉非少尿型急性肾功能衰竭的概念、慢性肾功能 衰竭的病因、发展过程、发病机制。3.了解肾脏的基本功能、急、慢性肾功能衰竭的防治 原则。,Thank You !,肾单位丧失时，健存肾单位加倍工作进行代偿随病情发展，健存肾单位日益减少，不足以代偿时，即出现肾功能不全的表现,健存肾单位学说,急性肾小管坏死,肌红蛋白,血红蛋白,红细胞大量溶解破坏,挤压综合征，创伤,肌肉溶解,阻塞损伤肾小管,异型输血,当机体受到大体积重物体挤压后,骨骼肌损伤时,常有血管内溶血及肌红蛋白入血,肾血管内蛋白管型形成,出现肾衰.,BP 80-180 mmHg,BP80 mmHg,肾 灌 注 压 降 低,肾血管收缩机制：,交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多 肾素-血管紧张素系统激活 激肽、前列腺素合成 内皮素合成,（入球小动脉收缩最明显）,休克 创伤 肾中毒,肾缺血或肾中毒,滤过膜受损,GFR,狼疮性肾炎：11点和2点可见坏死灶,功能性与器质性ARF尿变化比较,急性肾小管坏死,补液试验,蛋白尿 尿液有泡泡持久不散,但尿有泡泡不一定都是蛋白尿（如糖尿病）,少 尿 排 钾 组 织 分 解 钾 释 放 酸 中 毒 H+-K+交 换 低 血 钠原 尿 中 钠远 曲 小 管K+-Na+交换 输 库 血 摄 入 钾,高 钾 血 症 原 因：,“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾,肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。,概 念,(Z):相对正常的肾小球(W):萎缩的肾小球，体积缩小，毛细血管丛变小。 (Y):肾小球玻璃样变性，毛细血管丛消失。,慢 性 肾 小 球 肾 炎,病 因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿不全,肾功能衰竭,GFR ,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,肾 小 球 过 度 滤 过 学 说,肾小球纤维化和硬化,少尿、无尿oliguria,anuria,夜尿nocturia,多尿polyuria,成人尿量2000 ml/d为多尿,尿量的变化,慢性肾衰,少 尿 和 无 尿：,肾 单 位 极 度 减 少,早期肾浓缩能力减退，出现低渗尿（1.0