肾实质高血压现状对策xlf

,石家庄市第一医院肾内科 薛兰芬,肾实质性高血压现状及对策,肾脏病与高血压的现状肾实质性高血压的临床表现肾实质性高血压的发病机制肾实质性高血压的诊断肾实质性高血压的治疗,高血压是CKD最常见症状之一， CKD35期患者50%75%患有高血压高血压是加重肾损害、导致心血管事件发生的主要原因,高血压,高血压与CKD,慢性肾脏病（CKD）是全球范围内普遍存在的疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。,美国和澳大利亚：成人CKD的患病率11% 美国：慢性肾脏病患病率为7.6% 2型糖尿病患者CKD发生率63.9%,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases. 2004;43(5suppl1):,Lancet 2012; 379: 815822,中国人肾小球滤过率小于60ml/min的发生率1.7%，白蛋白尿的发生率9.4%；慢性肾脏病的总体发病率10.8%,随着肾小球滤过率下降，CKD患者的高血压患病率增加。,不同分期CKD患者高血压患病率,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,高血压加速肾功能进展,KI, 2000: 57: S44,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生,心血管事件发生率（%）,2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.,高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,CKD高血压与CVD的关系,高血压可使肾功能更快丧失,并可导致心血管疾病的发生心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者CVD的死亡率是普通人群15倍。 Am J Kidney Dis 1998,32:112 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素 Am J Kidney Dis 1993,21:113,我国CKD患者的高血压患病率高70%，知晓率低。治疗达标率低：接受各类降压药物治疗的占78.2%,其中仅11.8%得到了有效的血压控制(以血压降至130/80mmHg为理想血压水平)如果将血压控制标准提高为140/90mmHg，有效控制率也仅有25.5%,全国肾实质性高血压调查协作组. 中华医学杂志,2003,83(2):137-138,肾实质性高血压的现状,患病率高,知晓率低,治疗达标率低,肾实质性高血压的现状严重影响CKD患者的预后,分类,肾血管性高血压,肾实质性高血压,由各种肾实质疾病引起的高血压称肾实质性高血压，其发病率在继发性高血压中占第一位。占全部高血压的 5-10%,由单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病变，导致肾脏缺血引起的高血压。,肾性高血压的分类,肾实质性高血压定义,概念：由各种肾实质性疾病，如急慢性 肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾 病引起的高血压统称为肾实质性高血压。不同肾实质疾病高血压的发生率不同， 肾功能损害越重，高血压发生率越高， CVD并发展越严重。,疾病类型 高血压发生率(%) 原发性肾小球疾病 75-80 局灶性肾小球疾病 50-60 膜增殖性肾小球肾炎 65-70 膜性肾病 40-50 系膜增生性肾炎 35-40 IgA肾病 30 微小病变 25-30,CKD与高血压,眼底病变更重,心血管并发症更多,更易进展成恶性高血压,预后更差,肾实质性高血压,与同等水平的原发性高血压比较,与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约为2倍），尤其是IgA肾病眼底病变更重：DBP130mmHg,眼底出血、渗出、视乳头水肿表现更突出,CKD患者心血管并发症更易发生：Scr水平是预测CKD患者CVD的一个重要指标，ESRD患者1/2死于CVD。,高血压加速肾实质性疾病进展，肾小球疾病时入球小动脉处于舒张状态，系统性高血压容易传入肾小球，造成肾小球内高压、高灌注、高滤过，“三高”加速残存肾小球硬化，局灶节段硬化发展为球性硬化。长期未被控制的肾实质性高血压导致肾小动脉硬化，肾小球缺血、硬化。,高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压 良性小动脉性肾硬化症恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症 肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致 高血压肾实质性高血压，高血压加重肾脏病变， 使肾功能进一步减退，形成恶性循环,高血压,肾损伤,高血压与肾脏的相互作用,肾实质性高血压的发病机制,容量增加,RAAS 系统活性增加,交感神经系统兴奋性增高,血管活性物质改变,其他影响因素,大量肾单位的丢失，GFR下降，导致水钠潴留和细胞外容量增加。,肾脏疾病肾单位的丢失，肾脏缺血导致RAAS（循环RAAS、局部RAAS）活化，Ang生成增加， Ang和血管壁上的AT1R结合，发挥缩血管效应； Ang和远、近段肾小管和集合管上的AT1R结合；醛固酮生成增加，和远段肾小管和集合管上的醛固酮受体结合，钠重吸收增加，增加血容量。,肾实质性疾病时，交感神经能通过肾反射活化，释放去甲肾上腺素等介质，与血管壁上的a-受体结合，刺激血管收缩，血管阻力增加；与肾小管上的a-受体结合，增加钠重吸收，血容量增加,内源性类洋地黄物质最多（Na/K-ATPase抑制物）前列腺素/缓激肽活性内皮细胞来源的细胞因子表达异常 （一氧化氮/内皮素）,血管活性物质改变,注射红细胞生成素(15-20%)甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗,其他影响因素,肾性高血压的发生机制,肾髓质细胞PGA2、PGE2生成,肾脏疾病,钠水潴留,肾血流灌流量,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,高血压,肾实质破坏,GFR,钠水排出,血容量,心输出量,发病机理,容量依赖性：占肾实质性高血压的90%。由于肾脏排泄水、钠的能力减退，出现水、钠潴留，导致血容量增加，血压增高肾素依赖性：肾脏病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高,肾实质性高血压的诊断,没有单独的诊断标准；肾实质性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准，参考很多，如JNC-7，欧洲及中国的高血压防治指南等等，根据高血压诊断标准确定其是否存在高血压病；根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压；并注意排除其他继发性高血压。,血压水平分类和定义,注：、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； (2)、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,2010中国高血压治疗指南,鉴 别 诊 断,肾血管性高血压：先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎，肾动脉狭窄等可引起高血压。可根据上、下肢血压不平行、无脉症等加以鉴别。 内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症和绝经期等均有高血压发生。但一般可根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验检查作出相应诊断。,鉴 别 诊 断,颅内疾病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压出现。这些患者神经系统症状常较突出，通过神经系统的详细检查可明确诊断。 其他继发性高血压：如妊娠中毒症以及一些少见的疾病可以出现高血压，如肾素分泌瘤等。 原发性高血压：发病年龄较迟，可有家族病史，在排除继发高血压后可作出诊断。,高血压肾损害：高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压；持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；,鉴别诊断,SBP降低 肾衰事件的降低 2-15mmHg 35%16-20mmHg 40%20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比,血压控制可以有效降低肾衰事件,透析患者MAP与心血管事件的关系,相对危险指血压高于平均血压10mmHg,Foley RN,KI,1996,49:1379,降压达标能够减慢肾功能衰竭的进展 -慢性肾衰竭和蛋白尿的患者需更严格控制血压降压达标能够减少CVD的发病率和致残率靶目标值的确定和降压药物选择很重要,WHO/ISH Guidelines for Management of Hypetension (1999),肾实质性高血压的治疗,治疗目的：减少蛋白尿，保护肾功能； 有效防治心脑血管并发症,肾实质性高血压患者血压控制的理想靶目标值？,2011英国NICE指南,ESH/ESC欧洲高血压管理指南,2009ESC指南再评价 2009日本高血压指南,中国高血压防治指南2010版,近年国内外高血压指南推陈出新,2012加拿大高血压指南,2013ADA糖尿病指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,美国高血压防治指南(JNC7,2003年)：指出降压治疗的最终目标降压达标目标值:140/90mmHg合并糖尿病,肾脏疾病:130/80mmHg减少心脑血管,肾脏并发症和死亡率,JNC 7 on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,JAMA 2003；289（19）,高血压患者的降压治疗的血压目标（2010年中国高血压指南）,一般高血压患者血压目标65岁老年人血压目标为150/90mmHg；对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后， 慢性肾脏病患者的血压目标为130/80mmHg；对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为140/90mmHg；冠心病及高龄患者DBP60mmHg应谨慎降压，密切观察病情。,基于循证证据，2013欧洲指南更新了血压目标值,几乎所有患者建议SBP140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人， 可140mmHg，体弱者根据耐受性调整DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；,一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg,2007版,2013版,2013ADA糖尿病诊疗指南：SBP140mmHg,DBP80mmHg,共识：肾性高血压患者需严格降压,伴有肾病的高血压患者血压应降至130/80 mmHg以下,SBP120mmHg,肾脏终点事件没有改变，但全因死亡率及心血管死亡率增加，充血性心力衰竭明显增加DBP75mmHg，心梗的发生率明显增加， DBP每下降10mmHg，RR增加61%，P值0.0001,无论糖尿病或非糖尿病的CKD患者 无蛋白尿的患者 BP1g/d 能耐受的情况下可以更低 CKD-5D患者 -透析前 BP140/90 mmHg -透析后 BP130/80 mmHg,肾实质高血压降压目标值,对老年CKD高血压患者降压目标值的考虑： 80岁以下的老年人，宜将收缩压将达150-140mmHg， 若能耐受可以将达140mmHg以下对于80岁以上的老年人，宜将收缩压将达150mmHg 若能耐受可以将达140mmHg注意老年人的耐受性，个体化的决定降压目标值,老年人降压目标值,肾实质性高血压的治疗,非药物治疗：一般治疗药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手段 用药原则 -应避免肾损害药物 -低剂量开始、联合用药。,首选药物应该是除了降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心血管病危险的作用,一般治疗低钠饮食（3g/d）控制或清除其它危险因素控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、 高凝状态根除不良习惯吸烟、酗酒适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激,肾实质性高血压的治疗,降压药物选择-原则,要能有效降低血压！ 常首选用长效降压药 常需多种降压药配伍应用降压应该达到目标值！ 平稳降压，有效达标 保护肾脏，防治CVD尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢不利影响,首选ACEI（或ARB ) （基石）与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时首选）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用 其它降压药 - 阻滞剂 - 1受体阻滞剂 - 复方制剂,常用的降压药物,噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，氯噻酮等袢利尿剂：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)， 托拉塞米(伊迈格)， 依他尼酸(利尿酸)等保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利其它：磺胺类利尿剂(吲哒帕胺-寿比山)，磺胺 的衍生物(乙酰唑胺)等,常用的降压药物-利尿剂,主要机理：降压作用主要通过排钠、减少细胞 外容量，降低外周血管阻力。 - 降压平稳、缓慢，作用持久，2-3周达高峰； - 能增强其他降压药物的疗效。适应证：轻、中度高血压。 水钠潴留，容量依赖性高血压 充血性心力衰竭评价： 可单独使用或与其它降压药物合用,痛风，糖尿病、高脂血症慎用。GFR30ml/min噻嗪类无效。GFR严重下降，袢利尿剂疗效，其大剂量可加重耳毒性和氨基糖甙类的毒性。在大剂量袢利尿剂应用时，特别是血容量时，ACEI或ARB可导致ARF，应慎用。保钾利尿剂，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者应慎用。推荐小剂量，以氢氯噻嗪为例，25mg/d。,能有效的降低系统高血压和肾小球内高压 降低系统高血压：减低系统高压（直接作用） 减少尿蛋白排除：减低球内高压（间接作用） 延缓肾功能损害进展,RAAS阻滞剂(ACEI、ARB）,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压：减低系统高压（直接作用） 减少尿蛋白排除：减低球内高压（间接作用） 延缓肾功能损害进展,RAAS阻滞剂(ACEI、ARB）,抑制RAAS系统活性达到降低血压的目的。抑制血管平滑肌细胞增殖与肥厚，逆转左心室肥厚，改善大动脉顺应性，防治CVD肾脏保护作用。通过血流动力学效应(降低全身血压、扩张出球小动脉，从而降低肾小球“三高”)和非血液动力学效应(减少ECM合成、改善GBM选择通透性和保护足细胞)，降低高血压、 同时减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。,能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压：减低系统高压（直接作用） 减少尿蛋白排除：减低球内高压（间接作用） 延缓肾功能损害进展,RAAS阻滞剂(ACEI、ARB）,适应症：对各种高血压都有降压作用。对合并有心力衰 竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病和糖尿病肾病 合并症更为适宜。副作用：干咳（10-20%），高血钾,用药注意事项： SCr3mg/dl(ARB SCr4mg/dl)时可用 但是需注意如下副作用：常发生用药头2月内 引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升： 两种情况,SCr升高幅度30， 正常反应， SCr升高幅度3050， 提示肾脏缺血,降低系统高血压降低肾小球内高压 应用ACEI/ARB后血压仍不能达标配伍应用 增强降血压治疗效果 更有效延缓肾损害进展不受肾功能的限制，不影响EPO疗效对血脂、血糖代谢无明显影响. 对老年单纯性SBP疗效较好。,钙通道阻滞剂,轻症病例可以单药开始重症病例从开始即应联合用药治疗 -高血压较重：SBP超过阈值20mmHg DBP超过阈值10mmHg -高血压伴随多重危险因素： 糖尿病、心血管疾病 -联合用药的原则：降压作用增强、作用机制互补肾衰竭及透析时调整用药,调整透析方式， 调整干体制很重要,合理的降压方案,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化,仅供内部学习使用,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH2013指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合,Journal of Hy