难治性ITP中医治疗

难治性ITP中医治疗,北京中医药大学东直门医院陈信义,特发性血小板减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜是以血小板免疫性破坏导致的外周血中血小板减少，导致广泛的皮肤、黏膜或内脏出血；骨髓检查显示巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。,免疫,自身抗体,巨核发育异常,血小板数减少,出血,病因与发病机制：ITP病因至今未明，可能是下列因素综合集成的结局：,感染因素：与细菌、病毒感染相关，病毒类型有疱疹类病毒 (单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等)、微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒和肝炎病毒。多在感染后2-21天发病。血清中检测到病毒特异抗体和抗血小板自身抗体。,ITP患者在感冒时血小板会明显下降，出血症状加重,免疫因素：病毒以及相应抗体形成的免疫复合物，与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。,免疫机制包括细胞免疫与体液免疫。其中，细胞因子及T、B细胞的功能异常或失调、红细胞免疫紊乱、细胞凋亡功能异常在 ITP发病中承担着重要角色。,肝与脾作用：脾可产生血小板相关抗体，约有三分之一的血小板滞积于脾肝脏也会破坏血小板。 其它因素：雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板。另外， 毛细血管脆性增加也是ITP患者出血的因素之一。,临床治疗：按照医疗规范，应当对ITP进行积极适当的治疗。治疗目的：控制出血症状（对症）；阻止血小板破坏（对因）；设法提高血小板数（目的）。 治疗措施：一般治疗：限制过多活动、避免外伤导致出血、避免使用影响血小板功能药物；药物治疗包括肾上腺皮质激素、免疫抑制剂；脾脏切除。急诊处理主要有大剂量丙种球蛋白、输血及输血小板悬液、血浆置换、大剂量甲基泼尼松龙。,现有治疗带来的问题与思考：以糖皮质激素类为主体的初始治疗虽然可使多数患者有治疗反应，但减少剂量或停止应用后仅30%左右的患者能够得到持续性缓解；免疫球蛋白能使有出血危险的患者安全度过血小板低谷期（50109/L或血小板 30109/L，无出血症状者，不需要治疗；血小板数10岁；病程小于三个月；排除其它导致血小板减少的疾病。血小板计数50109/L。,治疗：难治性ITP的治疗是一个非常棘手的难题。为了缓解出血倾向与消除患者精神压力，对有出血症状的病例，临时性对症治疗尤为必要。目前，难治性ITP四线治疗如下：一线治疗：激素、长春新碱、达那唑、秋水仙碱等。二线治疗：PLT15109/L，免疫吸附、环磷酰胺。三线治疗：PLT10109/L，环磷酰胺及联合化疗。四线治疗: 干扰素、球蛋白、长春花碱，环孢菌素。,达那唑：机制是减少吞噬细胞上Fc受体的表达，减少血小板破坏。每日400-600mg，用2个月以上，约30%患者有效。环磷酰胺：1.0-1.5g/m2 ，静脉注射，每3周一次，给药1-4次，有效率达85。干扰素： 300万u，皮下注射，每周3次，12次为一疗程，有效率69-85。小剂量肝素：1250u/次皮下注射，每天2次，至少一周，同服泼尼松10mgd，70-80患者血小板上升。,要特别关注那些对糖皮质激素、脾切除术以及免疫抑制剂等反应很差或毫无反应，且外周血小板持续减少的慢性RITP患者治疗。这部分病例多数外周血小板计数不能维持在安全水平，时常会发生严重或致命的出血。,中医药治疗难治性ITP研究与分享,通过多年的临床实践发现，RITP多数从ITP发展而来，除具有面色无华，体倦乏力，反复出现瘀斑、瘀点等 ITP共有临床特征外，难治难愈涵盖了RITP治疗艰辛与获效的难度。,依据中医理论，综合RITP临床特点，其发病机制、临床证候、外周血小板数相关性如下： 气虚血瘀：PLT50 109/L。脾虚痰阻：PLT30 109/L。脾肾两虚：PLT56个月，白血病转化率为15。RA、RAS、RAEB、RAEB-T各型白血病转化率分别为12.5、11.5、42、59。,实践2：针对MDS 自然病程中白细胞减少，极易发生细菌或病毒感染而造成临床死亡现象，用益髓颗粒降低MDS患者感染机率的临床研究。通过对治疗初及治疗后年内感染率统计，并对感染部位、感染性质及抗生素应用情况分析，治疗组52例与对照组16例比较，年内累计感染率分别为46（治疗组）与100（对照组）。,实践3：用益髓颗粒剂治疗难治性ITP患者56例，结果如下：,治疗后较治疗前血小板数提升了79.4%；,治疗机制：通过应用基础研究表明，益髓颗粒剂作用机制如下： 经益髓颗粒剂治疗后，能够明显提高患者外周血T4细胞数，降低T8细胞数，调整T4/T8细胞比例。 经益髓颗粒剂治疗后，G1期淋巴细胞增加，S、G2M期淋巴细胞减少。益髓颗粒剂有明显的抑制HI-Meg细胞增殖和促进分化双重作用。用CDNA-mRNA原位杂交技术观察到,HI-Meg细胞被YSL诱导分化后 LIF、myc基因表达都有不同程度增强，阳性定位于分化程度高的巨核细胞内,能够增加患者血小板功能，影响出