过期妊娠的诊治

,过期妊娠,宜宾市第二人民医院 产科,定义,“过期妊娠”是指从末次月经到孕42 0/7周，而“晚孕”则指从41 0/7周至41 6/7周。2011年全美过期妊娠总的发生率为5.5%。过期妊娠在各人群中的发生率不同，部分上是由于各地对于超过预产期妊娠的处理有所不同。育龄的精确判断对于准确诊断和恰当处理晚期和过期妊娠至关重要。胎儿孕期监测和引产是目前降低与晚期与过期妊娠相关的围产儿患病和死亡率的原因。本文的目的是回顾现今对晚期和过期妊娠的理解，合理地根据研究结果对其处理提出指南，基于共识和专家意见的其他指南依旧保留。,病因学,大多数晚期或过期妊娠的病因不明。但在观察性研究中，发现有若干高危因素与过期妊娠相关，包括初产妇、既往过期妊娠史、男性胎儿、孕妇肥胖。对双胞胎的研究也提示遗传倾向对晚期或过期妊娠的风险因素占23-30%。某些胎儿异常可能也与过期妊娠相关，如无脑儿和胎盘硫酸酯酶缺乏，但二者之间联系的确切原因并不清楚。,胎儿和新生儿风险,数项研究表明晚期和过期妊娠增加围产儿致病和死亡率。瑞典一项大样本的足月产和过期单胎妊娠显示，过期妊娠增加新生儿抽搐、胎粪吸入综合征、以及5分钟Apgar评分 4分的风险。孕42周以后分娩还明显增加新生儿重症监护室的住院率。管大多数晚期和过期妊娠的胎儿的生长情况与其孕周相适应，但该孕周内妊娠发生巨大儿的风险大约增加两倍。巨大儿发生率增加应该是过期产儿手术产、剖宫产和肩难产率增加的原因。过熟儿综合征占过期妊娠并发症的10-20%。过熟儿皮下脂肪减少、缺乏胎脂和胎毛。羊水、胎儿皮肤、羊膜和脐带粪染通常与过期产儿相关。羊水过少在过期妊娠较小于42 0/7孕周妊娠更常见。妊娠合并羊水过少与胎心异常、脐带受压、羊水粪染、脐带血PH值小于7和Apgar评分较低相关。,尽管死产和新生儿死亡发生的绝对风险低，但关于各个孕周死产和新生儿死亡的观察性研究显示，超过预产期随孕周增加上述风险增加。一项大型评价胎儿和新生儿死亡率的回顾性研究包括181,524例晚期和过期妊娠，结果显示41周以后妊娠较40周妊娠的胎儿死亡率显著升高（OR 孕41周、42周和43周分别为1.5、1.8和2.9。在另一项包括171,527例分娩的回顾性研究中观察到，过期妊娠较足月妊娠的死产率更高。死亡率的最低点在孕41周，在孕43周的死产率较孕37周升高8倍。荷兰分娩登记资料分析显示，与上述研究结果相似，死产率自37周（0.4/1,000）起至43周（11.5/1,000）明显升高。,孕妇的风险,进入过期妊娠阶段，孕妇的风险也随之增加。一项观察性研究显示，在晚孕和过期妊娠女性中，随孕龄增加孕期及产时并发症增加，如严重的会阴裂伤、感染、产后出血和剖宫产率。此外，有研究显示当妊娠接近过期时，孕妇的焦虑增加。然而，在无合并症时，过期妊娠之前进行期待是恰当的。,临床意见和建议：,1.有哪些干预措施可以减少晚期和过期妊娠的发生？准确估计孕周会降低晚期和过期妊娠的诊断率。通过严格的临床标准和早孕超声确定早孕孕周对准确诊断晚期和过期妊娠。数项研究显示，仅使用末次妊娠估计孕周和预产期不够可靠，通常将正常妊娠误归入晚期和过期妊娠。孕妇回忆不准确和排卵时间变化可能对依据LMP估计的孕龄不准有关另有研究显示，用超声确定月经日期可降低晚期和过期妊娠的发生，同时也能提供协助产科干预。例如，当使用超声确定LMP时间时，过期妊娠率从9.5%下降至1.5%。胎膜剥离包括在盆腔检查宫口扩张时，用手指将胎膜从子宫下段分离，能降低晚期和过期妊娠的发生。尽管关于胎膜剥离的研究结果有矛盾之处，但最近的Cochrane综述显示，胎膜剥离能显著降低超过孕41周的妊娠数目。,考虑行胎膜剥离的晚期或过期妊娠孕妇应接受相关咨询，应了解该操作可能引起阴道出血和不适。胎膜剥离的禁忌症包括前置胎盘和其他阴道分娩的相关禁忌症。关于胎膜剥离操作是否会增加B组链球菌感染的资料不足。因此，应根据临床具体情况判断是否对某孕妇行胎膜剥离。,2.晚期和过期妊娠期间是否应行胎儿监测,目前尚无随机对照试验（RCT）证明孕期胎儿监测能降低晚期和过期妊娠围产儿的发病率和死亡率。大多数超过孕产期胎儿监测的回顾性研究从41周至42周开始检查。根据现有的观察性研究结果，41 0/7及以上孕周死产率增加，因此应自此开始孕期胎儿监测。,3.晚孕和过期妊娠应使用何种胎儿监测的方法，检查的频率如何？,胎儿监测的方法包括NST、CST、生物物理评分（BPP）、改良BPP（NST+羊水测量）。尽管表明41 0/7及以上孕周应行胎儿监测，但采用何种方法及以何频率都尚无充分的资料予以确定。没有大型的RCT比较晚孕及过期妊娠时不同监护方法之间的区别。有一项小样本RCT（包括145例）结果显示，超过42孕周时，使用BPP和改良BPP分娩是脐带血PH值或新生儿预后无差别。,对5个关于胎儿监护的随机和半随机试验（共有2,974例高危妊娠，包括过期妊娠）的Cochrane综述发现，BPP和NST组之间，围产儿的死亡率无差异（RR 1.35; 95% CI,0.6-2.98）。分析两项质量较高研究后显示，BPP组的剖宫产率更高，但以此参与者较少的研究所得做出结论显然是有局限的。一些小样本研究提示，过期妊娠时，每周两次胎儿监护较每周一次更优，但该资料不足以得出确定的关于检查频率的建议。晚期和过期妊娠孕妇发生羊水过少的风险增加。数项研究显示孕期超过预产时发现羊水过少的重要性。尽管仅依据回顾性研究的有限资料，但目前的证据显示超声评估羊水量发现羊水过少是可靠的。通常，羊水过少被定义为单纯最深处羊水垂直深度小于等于2 cm（不包括脐带和肢体），或羊水指数小于等于5 cm。,来自RCT的资料支持用最深羊水垂直深度小于等于2 cm诊断羊水过少。这些试验的荟萃分析结果显示，在测量AFI时，使用最深羊水池垂直深度方法诊断羊水过少，能降低不必要的干预，且并不增加围产儿不良预后的发生。一项包括7,582例高危妊娠的回顾性研究发现，羊水量减少与胎儿死亡风险上升相关。如将羊水过少定义为最深羊水池垂直深度小于3 cm，且见于过期妊娠时，羊水粪染、胎儿发育受限、和胎心异常的发生率及剖宫产率升高。另一项研究观察到，过期妊娠且羊水过少时，胎心异常（包括胎心率减速及过快）发生增加。如果在41 0/7或之后的孕周发现羊水过少，通常是分娩的指征。剖宫产应是符合一般产科指征。,4.对于晚期和过期妊娠，应在何时进行引产？,有几项RCT对超过预产期妊娠的期待治疗和引产进行了对比。最大的临床试验之一评估了3,407例孕41周及以上单胎妊娠孕妇的围产期结局，她们分组接受引产或期待治疗，每周进行2-3次胎儿监护。试验最基本的结果为围产儿死亡率和新生儿患病率。其次还包括剖宫产率。作者发现，期待治疗组的剖宫产率更高，但在围产儿死亡率和新生儿患病率上无差异。在另两项过期妊娠孕妇的RCT中，期待治疗和引产组之间的围产儿死亡和类似的孕妇和新生儿结局也没有差异。,对包括9,383例孕妇的22项RCT进行的Cochrane综述中，对足月和过期妊娠期待和引产进行对比，引产与围产期死亡风险降低相关（17项研究共7,407例孕妇），与剖宫产率降低相关（21项研究共8,749例孕妇），与胎粪吸入综合发生率降低相关（项研究共2,371例新生儿）。需行引产以防止围产期死亡的例数为410。新生儿重症监护室住院率无差异（10项研究共6,161例孕妇）。总之，依据目前的流行病学证据，可考虑在41 0/7周至42 0/7周之间进行引产。考虑到围产期患病率和死亡率均增加，建议42 0/7之后至42 6/7孕周之前进行引产。,5.剖宫产后阴道分娩对于治疗过期妊娠有何作用？,剖宫产后成功的阴道分娩与降低孕妇及新生儿患病率有关尝试剖宫产后分娩（TOLAC）对于没有并发症的过期妊娠是一个合理的选择。一项大型的观察性研究显示，在预产期或超过预产期的孕妇TOLAC并未增加子宫破裂的风险。但与