妊娠合并肝病

妊娠相关肝脏疾病暨乙肝母婴阻断的现状及研究进展,肝脏的生理功能（一）,1 肝脏是人体最大的消化腺，由肝组织及一系列管道系统组成，富含血管，质软，易受暴力而破裂。2 物质代谢中枢：制造、储存、转化机体所需的几乎全部物质和能量。3 分泌、排泄、生物合成4 免疫器官5 维持生命和内环境的稳定起重要作用6 肝脏血流极为丰富，约为心排的1/47 主要功能：糖的分解、储存糖原； 参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢； 解毒、分泌胆汁； 吞噬、防御功能； 制造凝血因子； 调整血容量及水电解质平衡、产生热量； 胚胎期具有造血功能。,肝脏的生理功能（二）,1 肝脏的造血功能2 肝脏在糖代谢中的作用肝糖原的合成与分解糖异生作用3 肝脏在脂代谢中的作用4 肝脏在蛋白质代谢中的作用蛋白质的分解蛋白质的合成5 肝脏在维生素代谢中的作用6 肝脏在激素代谢中的作用7 肝脏的解毒作用8 肝脏的分泌和排泄功能,妊娠期肝脏及肝功能的变化（一）,一：肝脏的变化：大小正常或轻度增大，但组织学检查正常，相对于妊娠期血容量及心排出量的增加，肝血流不增加反而略减少；妊晚期肝脏被子宫挤向右后方，有右上腹不适感。,妊娠期肝脏及肝功能的变化（二）,二：肝功能的变化：正常妊娠时肝功能基本正常，也可有轻微变化，分娩后迅速恢复。1 血清酶活性：ALT、AST可在妊晚期轻度增高；碱性磷酸酶增高至孕7个月时可达非孕的2-4倍，产后2周降至正常；LDH在孕晚期也可轻度增高。2 血清蛋白：总蛋白和白蛋白不同程度下降。3 血清胆红素：基本正常，一般不引起黄疸。4 凝血功能：大部分凝血因子增加，血液高凝；纤维蛋白原增加40-50%，妊娠末期可达4-5g/L；PT、APTT可轻度缩短；纤维蛋白溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间延长，标明妊娠期纤溶活性降低。5 血脂：约50%的病人会增加到40-50%。6 因增加雌激素的代谢 2/3孕妇会出现轻度的肝掌和蜘蛛痣。,肝功能检查及临床意义（一）,一 血清酶活力测定：1 ALT肝细胞受损的重要指标，广泛存在于肝、心肌、骨骼肌、肾脏等，其活性检测对于肝炎的诊断、病情的观察、预后的评估意义较大，增高见于：肝胆疾病、心血管疾病、骨骼肌疾病、多发性肌炎、肌营养不良、某些药物和毒物。2 AST主要分布于心肌，对于肝脏疾病而言，AST（胞浆）与ALT（线粒体）临床意义相似，但只有在肝细胞严重受损时AST才释放入血。3 ALT/AST反应肝细胞损伤严重程度，估计预后，急性肝炎时比值1,慢性、重型肝炎、肝硬化、时20.5umol/L、以间胆为主LDH600U/L、AST70U/L、或大于正常上限2倍、PLT100*109/L部分性：三项指标中任1项或2项异常。妊娠高血压患者出现恶心、呕吐、右上腹痛警惕HELLP，尽快实验室检查。,妊娠相关的肝脏疾病（一） HELLP综合症,治疗：1 严密监测、控制妊高症：解痉、降压、利尿、扩容2 改善凝血功能：非常重要，及时补充血制品、必要时输白蛋白、免疫球蛋白、凝血酶原复合物等。3 PLT40*109 /L术前必需足量输注，以减少术后并发症，但血小板消耗快不必反复预防性输注。4 激素：可减少血管内皮损伤，促进肝内回流、减少肝细胞坏死及PLT消耗，促胎肺成熟，改善HELLP预后。10mg，iv，12h1次，共2次，然后6mg，iv，6-12h1次，共2次。如果 PLT32周胎肺成熟、完全性HELLP、出现并发症、胎儿窘迫。保守治疗：期间可能出现母儿病情突然恶化及并发症，其潜在危险有：胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血、颅内出血、孕产妇死亡、死胎等。终止妊娠方式：多数学者主张csc，必要时术中果断切除子宫，有利于病情康复。术后放置引流管。麻醉选择：以PLT计数为参考， PLT75*109 /L 可选硬膜外，否则考虑全麻。,妊娠相关的肝脏疾病（一） HELLP综合症,产后HEELP： 大多数HELLP产后能很快恢复，产后迟发者高血压的控制必须更加积极，加大激素量并输PLT可缩短病程、恢复快、减少并发症。如病情72h不缓解可行血浆置换，胆红素、肌酐增高为置换指征，但置换后病情或有反复，因此不宜过早进行，且一旦并发MOD则此法效果不肯定。,妊娠相关的肝脏疾病（二） 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）,曾命名为妊娠期复发性黄疸、特发性妊娠期黄疸，20世纪60年代后由Hammerli首次用ICP命名，以与其它胆汁淤积症区别。主要在妊娠中、晚期出现，以皮肤瘙痒（较重）、胆汁淤积和黄疸（轻）为特征，发病率0.8-12%。分娩后消失，再妊娠可复发，良性疾病，对母亲无严重损害，对围生儿预后不良，可引起胎儿缺氧、早产、死产。有明显地域分布，北欧、南美个别地区高发，中国各地均见报道。,妊娠相关的肝脏疾病（二） 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）,可能病因及机制：雌激素增高为诱因，证据：孕期发生，生后消失；双胎高于单胎6倍；使用外源性雌激素妇女发生胆汁淤积的表现与ICP相似。药物：孕期使用氯丙嗪、硫脲嘧啶、呋喃妥因、地西泮可发生ICP。硒与ICP。遗传和环境：有地域、种族（印第安人）、 家族（常染色体隐性遗传）聚集性。,妊娠相关的肝脏疾病（二） 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）,临床特征：1 瘙痒：自手、脚掌面开始向近端扩展，可累及面部，极少侵及及粘膜，无皮损，大多自28-32周开始，少数可早自12周。瘙痒日轻夜重，分娩后数小时至7天消失，否则考虑其他淤胆性疾病。2 黄疸：瘙痒后1-2周约20%患者出现，伴尿色加深，仅见于巩膜，分娩后2周消失,最迟1个月。3 消化道症状：少数出现且症状轻微。4 失眠、疲乏。,妊娠相关的肝脏疾病（二） 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）,诊断：（重要的是所有症状在分娩24-48消失后消失，实验室检查4-6周恢复）1 病史：孕前无肝炎病史，经产妇既往有ICP史，有用OC后瘙痒及黄疸史，ICP家族史。2 实验室：血清总胆汁酸（TBA）：最敏感指标，瘙痒和ALT升高前1-2周即可增高，且可达10-100倍，产后5-8周恢复正常，与病情程度相关。 ALT、AST：80%轻至中度增高，一般低于正常值4倍。 胆红素：是ICP的重要特征之一，20-50%患者轻中度增高，总胆一般107拷贝不用抗病毒治疗新生儿感染HBV的比率是23%，抗病毒治疗后可以降至4%。,产后母婴阻断方案,HBIG的应用：卫生部推荐乙肝疫苗10微克+HBIG100单位；产后12小时内应用。,生后1个月HBIG的应用，没有统一的指导性意见，e抗原阳性，应用抗病毒治疗在分娩时没有将病毒量降至104以下；经产妇前次母婴阻断失败的等情况。,乙肝疫苗的应用,国外的妊娠合并HBV感染诊疗,关于母乳喂养,可能遇到的特殊情况及处理,中国乙肝女性生育健康推广计划（1）,调查西部地区各级医务工作者对母婴阻断的认识；,调查新生儿HBIG和乙肝疫苗在乙肝表面抗原阳性母亲中的应用状况；,调查育龄女性对乙肝科普知识的认知；,推广乙肝表明抗原在育龄女性中的筛查；,母婴健康数据库的建立。