病毒肝炎

肝 炎,第一部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 5 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,甲 肝,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,甲 肝,（三）发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,甲 肝,1. 潜伏期：26周,2. 流行季节,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。,3. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,我国乙型肝炎的流行情况,2002年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国一般人群中HBsAg流行率为9.09%，估计约1.2亿人为慢性HBV感染。其中慢性乙肝约3 000万例。全国每年死于与乙肝相关肝病约30万例。,全球HBV流行状况,全球约1/2人口生活在HBV高流行区,约20 亿人具有HBV感染的证据,25%40% 将死于肝硬化和肝癌每年约100万人死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌,世界人口60亿,3.5 亿人慢性HBV感染,全球HBV 流行分布,慢性感染流行率,8% - High2% - 8% - Intermediate2% - Low,既往感染流行率,40% 90% 16% 55% 4% 15%,主要感染年龄,围产期和儿童儿童成人,乙肝五项分析,乙 肝,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,传播途径,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,乙 肝,（三）发病机理,1. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA（血清白蛋白）,乙 肝,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,3. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,注射乙肝疫苗新生儿或成人接种乙肝疫苗的程序是016，即：0：出生后24小时内的新生儿注射第一针；1：第一针注射后1个月注射第二针；6：第一针注射后6个月，即半岁时注射第三针。 切断唾液传播在5080%乙肝病毒携带者的唾液中可以抓到乙型炎病毒，乙肝携带者母亲给孩子嘴对嘴地喂食物是个坏习惯，应该制止。 把好输血、血液制品质量关用最灵敏的检查方法过筛输血的血源和血液制品是否含有乙肝病毒，防止输入人体;要随时检查职业献血员的健康状况，发现有乙肝感染标志或乙肝病毒表面抗原携带者不能献血。搞好卫生工作蚊子、臭虫、跳蚤等吸血的节肢动物也可能传播乙肝，应该搞好家庭及环境卫生、勤洗澡、勤换衣服，勤洗勤晒被褥。 远离易感染场所公共场所、理发店、美容院等容易被HBV污染，如浴池、剃刀、文眉、修脚等均可传染HBV；一些不正规的医疗诊所，对于针剂、器皿、器械没有经过严格消毒，亦容易感染乙肝病毒。,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,丙 肝,HCV形态特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。,病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似,丙 肝,1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2. 传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,3. 易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,（三）发病机理,与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主,丙 肝,（五）,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,一、急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。,1. 一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用12种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要,二、慢性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。,治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转， 肝脏病理改变恢复，病情稳定。,HBeAg血清转换率,常用药物, -干扰素（INF- ）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、 胸腺肽等,FDA批准,（一）慢性乙肝的抗病毒治疗,病毒性肝炎的预防,