病生应激八版

应 激,(Stress),病 生 教 研 室 戴雍月,什 么 是 应 激 ?,Company Logo,Company Logo,应 激,手 术,烧 伤,感 染,缺 氧,强 光,噪 音,与刺激因素性质无直接关系,应 激 (Stress) 是指机体在受到一定强度的应激原作用时所出现的全身性的非特异性适应反应。,概 念,Company Logo,Dr.Hans Selye(1907-1982) is considered the founder of modern stress research.,“应激之父”,动物实验：肾上腺肿大淋巴结萎缩胃溃疡,Company Logo,应 激 原 的 持 续 时 间 与 其相 应 的 应 激 反 应 曲 线 图,Company Logo,全身适应综合症（General adaptation syndrome,GAS）,应 激 原 持 续 作 用 于 机 体，则 应 激 可 表 现 为 一 个 动 态 连 续 的 过 程，最 终 导 致 内 环 境 紊 乱 和 疾 病。,Company Logo,应 激 原,应激原(Stressor)是指引起应激反应的各种刺激因素。,Stressor,社 会、心 理 因 素,内 环 境 因 素,外 环 境 因 素,职业的竞争、工作的压力、紧张的生活节奏、复杂的人际关系、突发的生活事件等,寒冷、高热、射线、强光、噪音、毒物等,贫血、休克、器官功能障碍及酸碱平衡紊乱等,强 度,个 体 差 异,作 用 时 间,乏力、失眠、易疲劳，无食欲,心悸、易激怒，情绪失控,抵抗力差，经常性感冒，便秘,亚健康,抑郁症的表现,心境低落：轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望思维迟缓：“脑子好像是生了锈的机器”意志活动减退：行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往认知功能损害：记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高躯体症状：睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等,躯体性应激和心理性应激 急性应激和慢性应激 生理性应激和病理性应激,Company Logo,应 激 反 应 的 分 类,应激的意义,fight or flight,Company Logo,适度的应激有利于调动机体的潜能又不致对机体产生 严重影响，对机体有利，称为良性应激(Eustress) 或生 理性应激。 任何过强或持续时间过长的应激，可引起病理变化， 甚至死亡，称为劣性应激(Distress)或病理性应激。,应 激 意 义,应激作用的特点,1、泛化性及非特异性： 不同的刺激可以引起相同的反应,2、非均衡性： 相同的刺激在不同的个体未必都导致类似的反应 同样的刺激作用于同一个体在不同的时间未必都引起相似的反应,Company Logo,授 课 大 纲,概 述,1,应 激 时 的 躯 体 反 应,2,应激时机体的代谢和功能变化,4,Company Logo,应 激 原,Company Logo,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,大脑皮层边缘系统,基 本 单 元 组 成,Company Logo,中枢效应（蓝斑的上行纤维） 引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。,基 本 效 应,外周效应（蓝斑的下行纤维） 血浆CA（Ad、NE）浓度迅速增高。,Company Logo,物 质 与 能 量 代 谢 应激 CA 受体（+） 胰高血糖素分泌 受体（+） 胰岛素分泌 血糖 糖原分解、脂肪分解 满足机体对能量需求 能量消耗、组织分解 （不利结果）,长时间,外 周 效 应,Company Logo,心 血 管 系 统 应激 CA 心率、心肌收缩力、心输出量 外周阻力 全身血液重分布 重要器官血供 高血压、腹腔内脏缺血,长时间,外 周 效 应,Company Logo,外 周 效 应,Company Logo,应 激 原,Company Logo,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,基 本 单 元 组 成,ACTH,CRH,腺垂体,下丘脑的室旁核（PVN）,边缘系统,Company Logo,H P A 轴 的 基 本 效 应,中 枢 效 应,外 周 效 应,GC：正常人 25 37 mg/d 应激 外科手术后 100 mg/d 术后无并发症 24h恢复正常 大面积烧伤 可达2-3个月 测定血浆皮质醇浓度、17-羟类固醇排出量 判断应激的强度和术后并发症的存在,Company Logo,促进蛋白质分解和糖异生，升血糖 蛋白分解过多，负氮平衡 保证CA和胰高血糖素的脂肪动员 高血脂、高血糖维持循环系统对CA的反应性 抑制性腺轴、甲状腺轴抑制炎症反应 抑制免疫功能，感染增加稳定细胞膜和溶酶体膜 行为改变,异食癖抑郁症自杀倾向,防 御 意 义 不 利 影 响,外 周 效 应,允许作用 (permissive effects),儿茶酚胺,儿 茶 酚 胺胰高血糖素,代 谢 反 应,心血管反应,糖皮质激素,Company Logo,异 食 癖,Company Logo,胰岛素 胰岛细胞 降低 TRH 下丘脑 降低 TSH 垂体前叶 降低 T3、T4 甲状腺 降低 GnRH 下丘脑 降低,名 称 分泌部位 变化 -内啡肽 腺垂体等 升高 ADH 下丘脑（室旁核 ） 升高 ADS 肾上腺皮质 升高 胰高血糖素 胰岛细胞 升高 催乳素 腺垂体 升高 生长素 腺垂体 急性、慢性,Stress,应激时其他内分泌激素的变化,Company Logo,全 身 适 应 综 合 症,反应出现迅速，持续时间短以交感肾上腺髓质兴奋为主,机体处于“临战状态” 准备 fight or flight,交感肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌增多,再度出现警告反应期的症状；肾上腺皮质激素分泌持续增高, 但受体数量、亲和力,机体适应、抵抗能力增强,机体抵抗能力耗竭,武 松 打 虎,Company Logo,应 激 原,Company Logo,急 性 期 蛋 白 （Acute phase protein, APP）, 急性期反应: 应激原诱发机体产生快速反应，如体温升高、 血糖升高，分解代谢增强及血浆中某些蛋白质 浓度发生迅速变化。, 急性期反应蛋白: 急性期反应时血浆中某些蛋白浓度迅速升高, 负急性期反应蛋白:少数蛋白在急性期反应时减少， 如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等。,AP的主要构成及来源：,来源 主要由肝细胞合成，少量在单核吞噬细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞产生。,构成:50%：铜蓝蛋白，补体C3，补体C41000倍：C反应蛋白，血清淀粉样A蛋白,Company Logo, APP分类,蛋白酶抑制蛋白 （1-抗胰蛋白酶，1-抗糜蛋白酶） 凝血与纤溶相关蛋白（纤维蛋白原，纤溶酶原） 补体成分 （补体C3）转运蛋白（铜蓝蛋白，结合珠蛋白）其他蛋白质 （C反应蛋白，血清淀粉样蛋白A， 纤维连接蛋白）,Company Logo,1,2,3,4,抑制蛋白酶:1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶,抗感染、抗损伤:C反应蛋白,参与凝血和纤溶：纤维蛋白原纤溶酶原,清除氧自由 基： 铜蓝蛋白,急 性 期 蛋 白 功 能,Company Logo,应 激 原,Company Logo,热 休 克 蛋 白（Heat shock protein, HSP）,Company Logo,高 温,HSP,1962年，Ritossa首先发现,Company Logo,Company Logo, 分类与功能 HSP110、HSP90、HSP70、HSP60和小分子HSP等。, 诱生性HSP 由各种应激原诱导生成，参与受损蛋白质的修复或降解， 防止蛋白质变性、聚集，提高细胞对应激原的耐受性。, 结构性HSP 为细胞的结构蛋白,正常时即存在于细胞内， 帮助 新生的蛋白质进行正确的折叠、移位，称为 “分子伴娘”（Molecular chaperone）。,热 休 克 蛋 白（Heat shock protein, HSP）,Company Logo, HSP70的结构示意图,热 休 克 蛋 白（Heat shock protein, HSP）,核内,胞浆中,HSP表达调控,Free HSF,HSE,Company Logo,应 激 与 疾 病,Company Logo,应激时机体的代谢和功能变化,【物质代谢的变化】,特点：分解，合成，代谢率明显 机制：CA、GC、胰高血糖素 、胰岛素 及某些炎症介质的作用,Company Logo,应激原,交感肾上腺髓质,下丘脑垂体肾上腺皮质,胰岛素,促糖异生,促蛋白分解,儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,生长激素,糖原分解,葡萄糖利用,脂肪分解,负氮平衡,应激性高血糖应激性糖尿,血浆脂肪酸及酮体,应激时糖、脂肪及蛋白质三大物质代谢变化,Company Logo,【心血管系统】,适度应激，使心功能加强,过强应激，发生心血管疾病,Company Logo,【消化系统】,CRH分泌,应激时机体的代谢和功能变化,Company Logo,【消化系统】,应激性溃疡（Stress ulcer）,指患者在遭受各类重伤及大手术、重病或其它应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变。,(教材P126),应激时机体的代谢和功能变化,Company Logo,应激性溃疡的发生机制,交感-肾上腺髓质 (+) 胃和十二指肠黏膜小血管收缩 黏膜缺血 黏膜细胞产生碳酸氢盐和黏液 黏膜细胞再生能力胃黏膜屏障破坏胃腔内H+进入黏膜内 不能将H+及时运走 H+在黏膜内积聚 黏膜缺损不易修复,应激性溃疡,酸中毒胆汁逆流,GC,Company Logo,免疫功能,外周血吞噬细胞急性期蛋白,GC、CA,应激,【免疫系统】,良好的心理状态可延长癌症和爱滋病人的存活时间。,免疫功能,Company Logo,急性应激 外周血象改变,有利：抗感染、抗损伤、抗出血不利：促进血栓、DIC发生,Stress,【血液系统】,Company Logo,【泌尿生殖系统】：尿量，性功能，月经紊乱 或闭经，哺乳期乳汁分泌。,【内分泌系统 】: 急性应激，GH; 慢性应激，GH 心理性侏儒,Company Logo,心理性矮小症,Company Logo,心身疾病,以心理社会因素为主要病因或诱因的一类躯体疾病称为心身疾病（psychosomatic diseases），或称心理生理障碍(psychophysiological disorders)。,Company Logo,生 活 事 件 单 位(life change units, LCU),200/年 可 导 致 身 心 疾 病,Company Logo,应激相关心理、精神障碍,急性心因性反应（acute psychogenic reaction） 是指在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。,数天或一周内缓解,Company Logo,延迟性心因性反应（delayed psychogenic reaction）,又称创伤后应激障碍，指受到严重而强烈的精神打击而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍， 一般在遭受打击后数周至数月后发病。,应激相关心理、精神障碍,Company Logo,本 章 要 求,掌握应激和应激原的概念；应激的神经内分泌反应；应激的细胞体液反应；应激性溃疡定义和发病机制；应激性疾病和应激相关疾病区别。熟悉应激的机体代谢变化和功能变化。了解病理性应激防治。,Thank You !,Company Logo,血压升高,血糖升高,呼吸加速,出汗,心跳加快,瞳孔散大,应 激状 态,Company Logo,某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。 一天晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，,典 型 病 例,Company Logo,被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情堵行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。 诊断：急性心因性反应,Company Logo,某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979年参加自卫反击战，当时作为先遣部队深入敌占区。途中，有战友踩地雷被炸死，其中有两位是他的好朋友。亲眼目睹战友被炸得血肉横飞，其中一战友的一条血淋淋的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹，他自己也负轻伤。其后，敌军反击，经过浴血奋战，我方部队死亡过半。后退守到一掩蔽区，,典 型 病 例,Company Logo,眼望四周，到处都是阵亡战士的尸体，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃肠外流的、有断胳膊少腿的。更令人害怕