CKD定义诊断治疗

慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗,CKD: chronic kidney disease,1995年：美国肾脏基金会（National Kidney Foundation NKF） 开始对透析病人质量指导。Dialysis Outcome Quality Initiative （DOQI）2001年：扩大了范围，发表了对整个慢性肾脏病的（进展、监察、防治） 质量指导Kidney Disease Outcome Quality Initiative （K/DOQI） 2002年：国际会议上决定将K/DOQI全球性临床实践指导，以使资源共享。 K/DOQI由10多个专题组，上百名专家，参阅了1800多篇文献，其中350篇具有循证医学基础，进行筛选、整理、归纳、讨论最终写出了指南，因此可信度和参考价值均高。,问题的提出,慢性肾脏病（CKD）不仅限于肾脏病领域 发病率 发病原因 发病后的并发症 对其评估、监察需多个科室配合很多CKD未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会 原因之一是对CKD的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不规范， 难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。 透析治疗的进步为CKD患者的长期生存提供了希望，但透析疗法 的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预， 提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。 因此CKD 、KDOQI已成为世界范围内的大众健康问题。,慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗,一、CKD的定义和分型二、CKD的诊断内容三、CKD的治疗1.饮食疗法2.透析治疗3.某些并发症的处理：心衰 贫血,一、CKD的定义、分型：,标准：1、肾脏损伤3月，可以有或无GFR下降 肾损伤：肾脏结构或功能异常，可表现为下述任何一条 （1）肾病理学检查异常 （2）血、尿成分异常或超声、X线、CT等影像学检查异常2、GFR50%以上才升高,早期肾衰不敏感2、Scr受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响3、Scr受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响4、Scr受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响（抑制肾小球对Cr的分泌，Scr上升）5、Scr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系 单用Scr值不能正确反映GFR 测Ccr也不比Scr更精确 一般CcrGFR （Ccr除了肾小球滤过外，还有小 管排泌的量。）,为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？,GFR（Glomerular filtration rate） ：肾小球滤过率是指2个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成（滤过）的滤过液的量，正常成人（1.73m2）约为110125ml/min肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过GFR来反映，GFR被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关。如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在1分钟内从肾脏地排出量就等于GFR GFRUinV/Sin,GFR测定的方法,外源性的标志物：菊粉、同位素标志物、Iohexol内源性的标志物：肌酐、尿素氮、1或2MG、Cystatin C（半胱氨酸蛋白酶抑制剂） 菊粉：来源少，价格贵 需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴 精确的收集尿液、多次抽血、诸多不便 Iohexol：非离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克） 优点：1、注射后均匀分布于C外 2、蛋白结合率1% 3、可自由通过小球但不被小管分泌与重吸收，无肾外排泄 4、GFR=其血浆清除率,推荐几个公式：（用公式来估算GFR）,成人：CockcroftGault方程： GFR=（140年龄）kg体重/72Scr（mg/dl） 女性0.85 GFR= （140年龄）kg体重/72Scr（mol/l）0.0113 女性0.85 MDRD 公式： GFR=170 Scr 0.999年龄0.176 BUN0.170 白蛋白0.3180.762（女性） （mg/dl） (mg/dl) (g/dl) 1.18 (黑人) 简化MDRD : GFR= 186Scr1.154年龄0.203 0.742 (女性) 1.210 (非裔美国人) （mg/dl） 1 (男性) 儿童： Schwar Ccr（ml/min）0.55身高/Scr CounhanBarratt方程 GFR0.43身高/Scr,二、CKD的诊断内容：, 是CKD，是CRF而不是ARF CKD的分型 CKD原发病因的诊断 CKD的并发症 尽可能明确CKD加剧的因素,CRF与ARF的鉴别, CKD分型及与我国传统分型的关系,1. 肾小球肾炎： 弥漫增生性局灶增生性系膜毛细血管性局灶性肾小球硬化性膜表性肾病过敏性紫癜肾炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮韦格内肉芽肿肺出血-肾炎综合征硬皮病2. 慢性肾盂肾炎,3. 肾血管性疾病肾小动脉硬化症恶性高血压肾动脉狭窄肾静脉血栓形成4. 代谢性疾病糖尿病、高钙血症痛风、高草酸尿症胱氨酸尿症5. 肾毒性损害镇痛剂性损害重金属中毒：铅、铬、金、汞,CKD的病因分析,6. 梗阻性输尿管狭窄膀胱颈梗阻神经性膀胱前列腺增生输尿管膀胱返流结石、肿瘤腹膜后纤维化7. 肾结核8. 结节病9. 异常蛋白血症多发性骨髓瘤淀粉样变IgA-IgG性冷球蛋白血症巨球蛋白血症,10. 遗传或先天性肾病变多囊肾肾髓质囊性病眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变慢性肾小管性酸中毒肾发育不良11 其他巴尔干地方性肾病镰形红细胞病放射性肾炎,CKD的主要并发症,1、心血管并发症： （1）高血压 (2)心室肥大、尿毒症心肌病（3）心力衰竭 （4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞（7）猝死2、肾性贫血3、代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷）4、肾性骨病：高运转性骨病 低运转性骨病：骨软化，无力型骨病 混合性骨病5、营养不良,6、神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外7、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变8、呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺9、皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩10、其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等,CKD的加剧因素,1、原发病尚未控制仍在活动2、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）3、有效血容量不足：严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等4、蛋白尿控制不良：蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标5、高血压6、高血糖7、高血脂8、尿路梗阻9、损肾药物：静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙类、两性霉素B等）非甾体类消炎药、 环孢 素A、FK506、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等 某些中药：关木通、防已、马兜铃酸等（尤其是含有这些成分的中草药）10、全身与尿路感染,三、CKD的治疗,治疗原则：1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素 尤其是：糖尿病患者控制血糖 严格控制血压 ACEI、ARB的应用 低蛋白饮食3、饮食疗法,4、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱5、积极治疗并发症6、氮质分解物的吸附、清除7、透析与移植8、中医、中药辨证施治,饮食疗法,意义尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关 减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤过、高压力有关 饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、滤过与压力、影响残余肾功能低蛋白饮食有助于保护残余肾功能,饮食疗法：两低、两高、两适量 低蛋白：按肾功能而定，一般0.5克/公斤天 选用优质蛋白（透析病人需适量增加） 低磷： 减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高 高热量： 足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解 一般35千卡/公斤 . 天 高必需氨基酸：保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成 一般715克/天 适量维生素：补充维生素B、D 、 E 、叶酸等 适量微量元素：补充Zn、Fe、避免AL制剂,低蛋白饮食的标准：GFR 2080 ml/min 0.6g蛋白/kg.day 1020 ml/min 0.5 g 0.4g/kg.day 300IU/kg . 周、 静脉 450IU/kg . 周 （3）有足够的EPO疗程（46月以上） 仍不能达成靶目标（Hb1112g/dl、HCT3336） 则诊断为：EPO反应不充分,原因：感染及炎症慢性失血继发性甲旁亢、纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病（如地中海贫血、镰刀状细胞贫血）叶酸、B12缺乏营养不良多发性骨髓瘤溶血其他：ACEI使用、恶性肿瘤、EPO抵抗,EPO抵抗：（纯红再障）PRCA（pure red cell aplasia） 诊断：当使用大剂量的EPO，并排除其他EPO反应不充分的原因后，贫血仍进行性加重骨髓有严重的、单纯的红系增生障碍 原幼红细胞几乎消失或5 成熟障碍血清中能测出特异性抗EPO抗体,PRCA,以往就存在EPO使用后又增加了发生原因与EPO生产过程中使用稳定剂、添加剂、运输、保存过程中温度过高，蛋白变性及使用EPO的途径等有关。治疗：停用所有制剂与EPO应用激素与免疫抑制剂雄激素（丙睾）大剂量静脉丙球输血肾移植,3、EPO使用中铁剂的补充,铁是人体必需的金属元素铁是血红蛋白、肌红蛋白及很多重要酶和辅助酶的组成部分缺铁不仅是引起肾性贫血的原因而且是影响EPO疗效的重要因素,CKD患者缺铁的原因,反复HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等。饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。代谢性酸中毒，血与组织pH低下，铁的转运 减少，分离增多，铁的吸收减少促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。,常用的评估“缺铁”的几项化验,1.血清铁（ Serumiron :SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量，但不能单独作为缺铁的评估。 因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达2030%， 受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。N：1030umol/L2.血清铁蛋白（ serum ferritin :SF）：代表体内贮存的铁量是判断缺铁的重要指标。 N：20180ug/L3.转运铁蛋白（ Transferrin :TF）：铁与血浆中1球蛋白结合而成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。 N：2.524.29g/L,4 总铁结合力（TIBC）：Total iron-binding capacity： （N：5070umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。血清铁（能与TF结合的铁）+未与TF结合的铁=总铁结合力 血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁的含量即为总铁结合力。 它代表铁的消耗与转移5.转铁蛋白饱和度（TSAT）：（Tranferrin Saturation N15%） 血清铁 是代表铁的利用总铁结合力 是判断缺铁的重要指标,100%,提示缺铁的标准：,1.血清铁蛋白（SF）小于100200ug/L2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20% 绝对性缺铁：符合上述2个标准，或只要血清铁蛋白降低 功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高 但转铁蛋白饱和度下降. （治疗前，治疗后到至少每13月复查一次）,最佳补铁水平：,SF： 200 500ug/LTSAT: 30 50%低色素性红细胞%小于2.5%警界补铁水平： 为了避免铁剂的毒副作用，SF不应大于800ug/L, TSAT不应大于50%,口服铁剂存在的问题：,疗效与副反应的矛盾生物利用度低，含铁率低铁离子副作用大CRF患者肠胃功能障碍对铁的吸收率低下CRF患者常伴酸中毒，对铁离子的利用率下降,静脉铁剂的应用,指征：有肾性贫血有缺铁：SF100ug/l200ug/l TASA20,剂量：（1）按补铁公式计算总补铁量（mg） 公斤体重（Hb目标值Hb实际值）g/l0.24 +体内储存铁（500mg）（2）按K/DOQI推荐 HD结束时，每次静注100mg，共10次，总剂量1000mg 可以每周1次或23次