百草枯中毒治疗规范

百草枯中毒治疗规范,前言,百草枯又名对草快、克无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基- 4 ,4联吡啶阳离子，一般制成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为20%溶液，在广大农村应用普遍。,前言,云南思力药物替代研究中心孙菁研究报告 “中国百草枯现状与问题”： 1、“百草枯”是控制大部分禾本科及阔叶杂草，50种以上作物的田间除草、人造林除草、催枯等功能的除草剂。 2、它具有高效、广谱、触杀型、灭生性的特征，以联吡啶为原料，添加剂包括有：臭味剂、蓝绿警戒色、催吐剂。,前言,3、它是世界上用量第二大的除草剂，也是最富争议的除草剂。在其他一些国家已从政策方面进行了不同程度的规定。4、禁止使用或进口的国家有丹麦、奥地利、瑞典、科威特、芬兰、斯洛文尼亚；5、限制使用的国家有印度尼西亚、匈牙利、韩国、德国、美国；撤销登记的国家有挪威、瑞士。,前言,6、百草枯为何是全世界最富争议的除草剂，成为众矢之的呢？是由于使用者的安全往往无法得到充分保障。7、它具有极强的急性毒性，长期接触将导致慢性中毒，并且至今没有有效的治疗手段，口服中毒致死率可高达90%-100%。它不但对人体具有诱变、影响生育、致畸和影响神经系统、免疫系统以及引起帕金森氏综合症等潜在危害，还对自然环境、动物、微生物产生严重的负面影响。,前言,8、据介绍，我国百草枯的合成产量居世界前列，并居我国出口农药前10名，销售网点分布于几乎所有地区。162个含百草枯成份的产品在ICA登记，缺乏专项销售立法管理。 9、目前国内众多医院因对百草枯中毒者均有束手无措之感，无有效治疗方案，眼睁睁看见中毒者在百般痛苦中离开！10、现在国内和国际上的众多医学院，都认为该中毒无特效治疗药，而在私心下放弃对中毒者的全力治疗或虽有治疗，奈何药不对症，如水浇石。,医者的最大无奈，不是不被家属理解，而是面对患者在死亡的威胁下，却束手无策！ 眼睁睁地看着死神夺走一个个生命！,前言,百草枯对人毒性极强，口服致死量为1g（即相当于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率极高，可高达6080%，目前尚无特效解毒药。,前言,中毒机制尚不完全清楚，通常认为百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性自由基，造成细胞的氧化性损害，由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。,中毒机制和病理,病理,男性，30岁，自服20%百草枯原液30ML，第12天出现气促、咳嗽、胸痛，第16天胸片显示双肺弥漫性纤维化。26天死亡。,百草枯肺,中毒机制和病理,病理,肾脏：百草枯吸收后24小时出现肾小管损伤，严重者肾功能衰竭，多可恢复。肝脏：肝中央小叶细胞损害。心脏：坏死心肌炎。肾上腺皮质：坏死等。大剂量：多脏器功能衰竭，很快死亡。,中毒机制和病理,病理,皮肤、眼、呼吸道、口腔、食道皮肤：接触性皮炎 、红斑 、水疱、 溃疡眼：结膜、角膜灼伤或溃疡呼吸道：粘膜的出血口腔、食道：烧灼感、粘膜的糜烂、溃疡、消化道出血等,临床表现,局部刺激表现,消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、胃肠穿孔、中毒性肝病等。,致死性百草枯中毒患者胃,临床表现,消化系统,十二指肠大体标本,呼吸系统：肺损伤是最突出和最严重的改变，是主要并发症和死亡原因。主要表现为进行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺,小剂量中毒者，早期可无呼吸系统症状，少数表现咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难等。经抢救存活者，部分病人在1-2周后发生肺间质纤维化。,大量服毒者：在24-48小时内出现呼吸困难、发绀、肺水肿或出血，常在1-3天死于呼吸衰竭。,临床表现,呼吸系统,病员陈某，女性，自服克芜踪50ML3天入院，入院当日摄胸片示未见异常；中毒第10天，胸片示右下肺浸润；中毒第16天，双肺弥漫性纤维化。,入院时,入院10天,入院16天,百草枯肺,百草枯肺,患者14岁女孩，服用白草枯约25ml，在14天时出院，出院时无胸闷气促及明显咳嗽。第26天出现咳嗽咳痰明显，稍有胸闷，胸部CT。,服用百草枯12、19、22天的CT结果。A：弥散的毛玻璃的改变。B：少量气胸和纵隔积气。C：皮下积气和纵隔积气增加。D：部分恢复。,百草枯肺,肾脏：药物从肾脏排泄可损害肾小管，产生蛋白尿、血尿，血中尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现，严重者急性肾功能衰竭。中枢神经系统：头晕、头痛、幻觉、昏迷等。其他：发热、心肌损害、贫血等。,临床表现,其他系统,临床上依据下列证据做出迅速判断：百草枯服用史：患者本人或其他知情者描述。百草枯服用证据：自杀遗书、百草枯包装、残留物；临床征象：呕吐、粘膜红肿、疼痛、糜烂或溃疡形成（一般于口服后数小时出现）毒物检测：尿液现场检测（6小时后可再次检测）血浆中百枯草水平与生存率有一定关系，若在摄入后6、8、24小时血液中浓度超过2、1.2和0.2mg/L，则难以存活。,诊断,诊断依据,暴发型：量40mg/kg，1-4日内死于多器官衰竭,轻 型：量20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫 升），无临床症状或仅有局部刺激症状等,中到重型：量20mg/kg，部分患者可以存活 数小时内，腹痛、腹泻、呕吐和喉部溃疡 1-4日内，肾功能衰竭、肝损害、心肌损害 1-2周内，咳嗽、咯血，肺功能恶化 多数患者2-3周内死于肺功能衰竭,诊断,临床分型,一旦明确为百草枯口服中毒即应遵从下列规范,院前急救,院内救治,药物治疗,加速毒物的排泄,阻止毒物的继续吸收,肺移植,新的进展,百草枯拮抗剂,免疫抑制剂,抗炎症反应自由基药物,NO吸入,治疗,治疗步骤,氧疗,对症支持治疗,治疗,越早处理，预后越好！一经确诊，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土悬液，或者就地取材用泥浆水100-200ml口服。尽快脱去污染的衣物，用肥皂清洗（或者弱碱性液体）并用流动清水彻底冲洗受染皮肤不少于15min，去除沾染的百草枯；眼部受污染时，用流动清水冲洗，15分钟,院前急救,洗胃：经口摄入者主张尽快洗胃，以阻止百草枯吸收。洗胃最好用碱性液体，因为百草枯在碱性环境中不稳定，易破坏，可用2NaHCO3或肥皂水洗胃。吸附剂：洗胃后胃管注入吸附剂（20的漂白土悬液300ml或者活性炭60g），加强毒物的吸附，每2小时1次，直至大便见到土及大便墨绿色消失。（每100g漂白土可吸附6g百草枯，100g活性炭吸附8-10g百草枯。）泻药：继之以20 甘露醇（100-150ml）或者50 硫酸镁溶液100ml。每2-3小时一次交替使用，持续一周。注意：百草枯对粘膜有一定腐蚀性，洗胃时操作宜谨慎。,治疗,院内救治-阻止毒物的继续吸收,输液、利尿：补液很重要，以保持肾脏对百草枯的清除处于最佳状态。予以速尿，保持尿量200ml/h。血液净化治疗：能有效清除体内的百草枯，显著降低促炎性细胞因子水平和氧自由基活力。尽早（最好6小时内）进行血液灌流或者血液灌流联合血液透析治疗，血液灌流对毒物的清除率是血液透析的5-7倍。每天1次，每次10小时，连续4-8天，或者直到血中测不出百草枯为止。经验证明，未灌流患者生存时间超过48小时者均出现了肺、肝、胃的严重损害，最终死于多器官功能衰竭。,治疗,院内救治-加速毒物的排泄,治疗,药物治疗-抗氧自由基药物抗氧化剂：维生素C3.0g入液体静脉滴注，每日1次；维生素E0.1g胃管注入；维生素B1针0.1g肌肉注射，每4小时1次。还原型谷胱甘肽：1.2g入液体静脉滴注，每日1次。超氧化物歧化酶：SOD是人体防御内、外环境中超氧离子损伤的重要酶。乌司他丁：抗炎症反应。,院内救治-药物治疗,治疗,药物治疗-糖皮质激素的使用百草枯中毒所致的肺纤维化可能与免疫介导损伤有关。糖皮质激素抑制炎症，减少粒细胞和巨噬细胞诱导的活性氧簇生成，从而抑制肺损伤和肺纤维化。甲强龙：500mg静脉滴入，每12小时1次，连用7d，7d后逐渐减量，至1个月停用。 80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于2周。,院内救治-药物治疗,治疗,药物治疗-免疫抑制剂百草枯中毒所致的肺纤维化可能与免疫介导损伤有关。环磷酰胺具有广泛的免疫抑制作用，抑制几乎所有的细胞和体液免疫，缓解炎症的反应强度。其诱导的持续1-2周的白细胞减少可减缓炎症的进程，为临床治疗争取时间。环磷酰胺400mg静脉滴注，每日1次，连用7天。,院内救治-药物治疗,治疗,药物治疗-百草枯竞争性药剂普奈洛尔可与结合肺的毒物竞争，使其释放出来，然后被清除。维生素B2与百草枯的化学结构同属季胺类，能拮抗肺泡细胞对百草枯的摄取。丙咪嗪也有类似的作用。,院内救治-药物治疗,治疗,院内救治-抗生素,药物治疗-抗生素由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。,治疗,院内救治-氧疗,氧疗慎重，可加速氧自由基形成，促进死亡。除非出现严重的缺氧缺氧外，要避免使用氧气。仅在氧分压40mmHg时可视为氧疗界限，予以吸氧或者建立人工气道行机械通治疗，机械通气为呼气末正压给氧，使肺泡处于一定扩张状态，增加功能残气量和气体交换，改善氧合。,对症和支持治疗保护消化道粘膜，流质饮食；肝肾功能的保护、营养心肌；选用广谱、高效抗菌素，预防和治疗继发细菌感染。,治疗,院内救治-对症支持治疗,治疗,院内救治-新的进展,肺移植肺移植能从根本上解决百草枯中毒患者肺纤维化的问题。目前已经有単肺移植成功的报道。该患者为中毒后44天行単肺移植术，获得成功，痊愈出院。为慢性中毒、轻度中毒者以及度过急性期的急性中毒患者的治疗指出了希望。但是移植肺是否发生纤维化、手术时机的选择等问题还需要进一步研究解决。,治疗,院内救治-新的进展,NO的吸入治疗NO可以降低中毒患者肺动脉压力，改善肺部气体交换和功能性左向右分流，改善通气血流比值。在治疗重度百草枯中毒患者时，使用25ppm浓度的NO吸入治疗，发现患者的平均肺动脉压和左向右分流现象减少，治疗3天时间内，