第一章 望诊

上篇 诊法,中医诊断学 诊法 辨证 望 闻 问 切全身望诊 局部望诊 望排出物 望指纹神 色 形 态,第一章 望 诊,第一节 全身望诊第二节 局部望诊 第三节 望排出物第四节 望小儿指纹第五节 望舌,主要内容,教学目标,1、掌握得神、失神、假神、常色和病色的特 征及其临床意义；舌诊的方法，正常舌象 的表现，常见异常舌象的表现及其一般临 床意义。 2、熟悉常见异常形体、姿态的表现、色泽变 化、舌诊原理及五色主病。 3、了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢 体皮肤、望二阴、望排出物、望小儿指 纹的基本内容、舌诊的研究进展。,2017/12/19,6,第三节 望排出物,概念 观察病人分泌物、排泄物和某些排出 体外的病理产物的形、色、质、量的 变化来诊察病情的方法。 意义 判断病邪性质、病情的寒热虚实。,2017/12/19,7,一般规律 ,寒证 虚证 - 色白 清稀 无明显气味者实证 热证 - 色黄 粘稠 腐臭 恶臭者,2017/12/19,8,一、望痰涎 ,1、痰 （色、质、量）肺脾肾 病邪性质 寒痰 白而清稀-寒邪阻肺 脾阳不足 热痰 黄而粘稠 有块- 邪热犯肺 燥痰 痰少而粘 难咯出- 燥邪 肺阴虚 湿痰 痰白滑 量多 易咯- 脾失健运 咯血 痰中带血- 肺阴亏虚 肝火犯肺 痰热壅肺 肺络受损 肺痈 脓血痰 气腥臭- 热毒壅肺 肉腐,望痰 ,白色清稀 寒痰黄稠有块 热痰 少粘难咯 燥痰白滑量多 湿痰 痰中带血 咯血 咳吐脓血痰 肺痈,2017/12/19,10,2、涎 脾与胃的病变 口流清涎 量多- 脾胃虚寒 时吐黏涎 - 脾胃湿热 小儿口角流涎 - 脾虚 胃热 虫积 消化不良 睡中流涎 - 胃中有热 食停 痰热内蕴,2017/12/19,11,3、唾 肾与胃的病变 时吐唾沫 - 胃中虚冷 肾阳不足 多唾 - 胃有宿食 湿邪留滞,2017/12/19,12,二、呕吐物,色 质 量 寒呕-清稀无酸臭味-胃阳不足 寒邪犯胃 或呕吐清水痰涎（痰饮） 热呕-秽浊有酸臭味-热邪犯胃 伤食呕-不消化食物味酸腐-伤食暴饮暴食 呕吐黄绿苦水-肝胆郁热 湿热 吐血暗红或紫暗有块 夹有食物残渣 -胃热 肝火犯胃 瘀血,望呕吐物,清稀无酸臭 寒呕秽浊有酸臭 热呕 酸腐不消化食物 伤食 清水痰涎 痰饮吐血 积热 肝火 血瘀,2017/12/19,14,三、望大便,形 色 质正常大便色黄 呈软圆柱状或条状清稀水样-寒湿泄泻黄褐如糜而臭-湿热泄泻 清稀完谷不化 鸭溏样-脾虚泄 肾泻大便粘冻样 挟脓血-湿热蕴结-痢疾 肠癌灰白色呈陶土色-黄疸 干结如羊屎 排出困难-热盛伤津 阴血亏虚便血-近血 远血-胃肠热盛 脾不统血,望大便,清稀水样 寒湿泻泄黄褐如糜而臭 湿热泻泄完谷不化 脾肾阳虚 粘液脓血便 痢疾灰白 黄疸 干燥 肠道津亏 大便带血 远血近血,四、望小便,正常小便色淡黄清净不浑浊 冬清夏黄小便清长 虚寒短黄 实热血尿 脾肾不固 结石伤络 热伤血络 湿热蕴结尿中砂石 湿热蕴结 石淋尿浊、膏淋 脾肾亏虚 湿热,第四节 望小儿指纹,概念：观察3岁以下小儿食指掌侧前缘浅表 络脉的形色变化诊察疾病的方法。适用：3岁以下小儿。机理：小儿指纹与寸口脉同属手太阴肺脉原因：3岁以下小儿寸口脉位短小； 小儿诊脉时常哭闹，脉象易失真； 小儿皮肤薄嫩，食指络脉易于观察。方法：指纹的三关划分：,将小儿食指按指节分为三关： 食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之 间） “风关” 食指第二节（第二节横纹至第三节横纹 之间）“气关” 食指第三节（第三节横纹至指端） “命关” 以上三关合称“虎口三关”。,小儿正常指纹的表现是：位、色、形 在食指掌侧前缘，浅红微黄，隐现于风关之内，既不明显浮露，也不超出风关。其形态多为斜形、单支，粗细适中。影响因素： 年龄 皮肤厚薄 胖瘦 气候内容：纹位 纹色 纹形 纹态,一、正常小儿指纹,浮沉分表里纹色辨病性（红紫辨寒热）淡滞定虚实三关测轻重,二、望小儿指纹总的原则 ,浮沉分表里,指纹浮显，病邪在表，外感表证；指纹沉隐，病邪在里，内伤里证。,纹色辨病性,指纹偏红外感表证、寒证指纹紫红属里热证指纹青色疼痛 惊风指纹紫黑血络郁闭-重症病危指纹淡白脾虚 疳积纹色深暗多属实 纹色浅淡多属虚,淡滞定虚实,指纹浓滞而粗 多属实指纹浅淡而纤细多属虚,三关测轻重,指纹显于风关外感初起指纹达于气关邪深病重指纹达于命关病情严重指纹透关射甲病属凶险 ,三关脉纹主病歌 红黄隐隐安 紫热红伤寒 青惊白是疳 黑滞多危险,谢谢！,第五节 舌 诊,第五节 舌 诊,概念,舌诊是通过观察舌质和舌苔的变化以诊察病情的方法。是望诊的一个重要方面，是中医诊法的特色之一。,一、舌诊的原理,（一）舌的组织结构和舌象的物质基础,舌是由横纹肌和黏膜组成的肌性器官。舌的上面称舌背，中医称舌面。下面称舌底。 舌背又分为舌体与舌根两部分，以人字沟为分界。伸舌时一般只能看到舌体，它是中医舌诊的主要部位。舌体前端 - 舌尖；舌体中部 - 舌中；舌体后部、人字形界沟之前 - 舌根；舌两边 - 舌边。舌体的正中有一条纵行沟纹，称为舌正中沟。,舌面,舌 底,舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多细小突起，称舌乳头。舌乳头分为： 丝状乳头 蕈状乳头 轮廓乳头 叶状乳头,与舌象形成密切相关,与味觉相关,丝状乳头：数目最多 分布在舌尖 舌体 舌边 形如软刺，呈角化树状。 脱落细胞、食物残渣、细菌、粘液等填充 其间隙，呈微白色，形成舌苔。蕈状乳头：数目较少 多见于舌尖 散在于丝状乳头间 上部圆钝如球，根部细小。 主要分布于舌尖和舌边。 透过光滑的上皮隐约可见乳头内的毛细血管，肉 眼所见如一个小红点。 蕈状乳头的形态、色泽改变，是舌质变化的主要 因素。,（二）脏腑经络与舌象的关系,1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本； 舌面血脉丰富，心主血脉。望舌色可了解人体气 血情况，而反映心主血脉的功能； 舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又反映 心藏神的功能。望舌可诊察心与神的病变2、舌为脾外候，足太阴脾经连舌本、散舌下； 舌苔与脾胃运化功能相应；舌体赖气血充养，脾 胃为气血生化之源；舌辨滋味、拌食物与消化有 关。舌象与脾胃功能直接有关。察脾胃病变 3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本；肝藏血、主筋，经 脉络舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连等。,察脏腑病变,4、脏腑病变反映于舌面有一定的分布规律舌尖心肺病变，心火上炎多舌尖红赤；舌中脾胃病变，脾胃运化失常，湿浊、 痰饮、食滞停积中焦，见舌苔厚腻；舌根肾的病变，久病及肾，肾精不足可 见舌根苔剥；舌边肝胆病变。肝胆气滞血瘀，常见舌 两侧紫色斑点或舌边青紫。,舌的脏腑分属 舌尖 心肺 舌中 脾胃 舌根 肾 舌边 肝胆,（三）气血津液神与舌象的关系,舌血脉丰富，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌苔和舌体的润燥与津液的多少有关。唾为肾液、涎为脾液，与脏腑密切相关。观察舌质、舌苔的颜色、形态、润燥 可判断气血的盛衰 津液的盈亏及病邪性质的寒热 舌的味觉、灵活自如活动以拌食物、助发音 赖心神主宰和协调 察舌可诊察心神病变,二、舌诊的方法 和注意事项,（一）望舌的体位 和伸舌姿势,患者取坐位或仰卧位；舌面光线明亮，便于观察；尽量张口使舌体充分暴露；伸舌自然充分，舌体放松， 舌面平展，舌尖略向下。,（二）诊舌的方法,1、先看舌尖，再舌中、舌侧，最后看舌根部。2、先看舌体的色质，再看舌苔。3、若伸舌时间过久，舌体易随血管变形而色泽变化。 如判断不清，可令病人休息分钟后重复望舌。4、注意舌下络脉的观察。 5、其他诊察方法：刮舌、揩舌验苔法。（有无根及染苔） 刮之不脱或刮而留污迹，为里有实邪； 刮之易去，刮后舌体明净光滑则多属虚证。,（三）诊舌的注意事项,1、光线的影响 光线过暗可使舌色暗滞；普通灯泡或手电筒照明易把黄苔误作白苔；日光灯下舌色多偏紫；白炽灯下舌苔偏黄。周围有色物体的反射光可使舌色改变。白天充足、柔和的自然光线；在夜间或暗处用日光灯为好。光线要直接照射到舌面。,2、饮食或药品的影响 饮食和药物可使舌象发生变化。 进食 舌苔由厚变薄； 喝水 舌苔由燥变润； 辛热食物 舌色偏红； 多吃甜腻食品 舌苔变厚腻； 服大量镇静剂 舌苔厚腻； 长期服抗生素可产生黑腻苔或霉腐苔。,饮服某些食物或药物使舌苔染色染苔。 牛乳、豆浆、椰汁、钡剂 舌苔变白、变厚； 蛋黄、橘子、柿子、核黄素 舌苔变黄色； 黑褐色食品药品，橄榄酸梅，长期吸烟 舌苔变灰、黑色。,3.口腔因素的影响 牙齿残缺可造成同侧舌苔偏厚； 镶牙可以使舌边留下齿印； 张口呼吸可以使舌苔变干。,三、舌诊的内容 和正常舌象,（一）舌诊的内容,舌诊主要观察舌体和舌苔两个方面的变化。望舌体神、色、形、态 （脏腑虚实，气血盛衰）望舌苔苔质、苔色 （病邪性质、深浅，邪正消长）舌体和舌苔必须综合分析， 才能全面了解病情。,（二）正常舌象,舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中、柔软灵活；舌苔均匀薄白而润（干湿适中）。简称淡红舌、薄白苔。 胃气旺盛、气血津液充足、 脏腑功能正常,(三) 舌象的生理变异,1.年龄 儿童舌质多淡嫩，舌苔少或剥； 老年人舌色较暗红或带紫暗色。 2.体质禀赋 如先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌 等；胖瘦。3.性别女性月经期可因蕈状乳头充血，舌质 偏红，或舌尖边部有明显的红刺。 月经过后可恢复正常。4.气候夏季炎热潮湿，苔较厚腻而微黄；秋季干 燥，苔多微干；冬季严寒，舌多湿润。,四、望 舌 体 ,1.舌象特征 舌质滋润 红活鲜明 柔软灵活 - 荣舌 舌质干枯晦暗 运动不灵 - 枯舌2.临床意义 衡量机体正气盛衰 估计疾病的轻重和预后 荣舌 - 津液充足 气血充盛 心神健旺 - 病轻 枯舌 - 津液耗竭 气血大亏 心神衰败,（一）荣、枯（舌神）,舌神,舌质荣润,舌质干枯,意义：荣有神 枯无神,主要指舌的荣枯。,（二）舌色 ,淡红 淡白 红、绛 青、紫 ,一）淡红舌,1. 舌象特征舌色淡红润泽、白中透红。2. 临床意义气血调和。 正常人心气充足，胃气旺盛。 外感病初起病情轻浅。 内伤病阴阳平和 气血充盈 病情尚轻 或疾病转愈之佳兆 “红者心之气，淡者胃之气。”,二）淡白舌,1舌象特征比正常舌色浅淡， 白色偏多红色偏少为淡舌。 舌色白全无血色，为枯白舌。2. 临床意义主气血两虚、阳虚。 阳 虚 证淡白胖嫩湿润 气血不足淡白瘦薄,1.舌象特征：舌色呈鲜红色-红舌 或深红色-绛舌2.临床意义：实热证舌红绛苔黄 -邪热亢盛，热入气分 或热入营血 阴虚证舌红绛少苔或无苔 -热病伤阴，或阴虚火旺,三）红、绛舌,舌红苔黄,舌红无苔,红舌,绛舌,舌色稍红或仅见舌边尖红 外感表热证初起；舌尖红心火上炎；舌两边红肝经热盛；红绛而有苔外感热病热盛期或内伤杂病，脏腑 阳热偏盛，属实热证；红绛而少苔或无苔胃肾阴伤，热病后期阴液受 损；久病阴虚火旺，虚热证。舌上出血点外感热病邪热迫血妄行，行将吐衄 发斑；内伤杂病是内脏出血征兆。,四）青紫舌,舌象特征 舌呈青色或紫色称为青紫舌。 舌淡白中泛现紫色为淡紫舌； 红绛舌中泛现青紫色为紫红或绛紫舌； 舌上局部有青紫色斑点，大小不一， 不高于舌面，为瘀斑舌或瘀点舌。,临床意义 主气血运行不畅 （血瘀、热极、寒极、酒毒） 一是阴寒内盛、阳气不宣，气血不畅， 血脉瘀滞，多表现为青紫舌或斑点舌； 二是热毒炽盛，深入营血，营阴受灼，气血 不畅而现绛紫舌； 三是由肺失宣肃或肝失疏泄，气机不畅， 或气虚无以推动血行而致血流缓慢， 舌色泛现青紫或出现瘀斑。,舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳虚阴盛， 气血不畅之证。舌青紫深绛，苔少而干 多属热毒炽盛， 深入营血之证。舌青紫而暗，有瘀斑点 多属瘀血内阻， 络脉瘀滞之证。,（三）舌体的形质,一）荣、枯1.舌象特征 舌质滋润，红活鲜明为荣舌； 舌质干枯晦暗，缺少血色为枯舌。2.临床意义 衡量机体正气盛衰 估计疾病的轻重和预后 荣润则津足，干枯则津乏。 荣者谓有神，诸病皆吉。 若舌质枯晦，神气全无，诸病皆凶。,舌形变化有：老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等。,一）荣、枯1.舌象特征 舌质滋润，红活鲜明为荣舌； 舌质干枯晦暗，缺少血色为枯舌。2.临床意义 衡量机体正气盛衰 估计疾病的轻重和预后 荣润则津足，干枯则津乏。 荣者谓有神，诸病皆吉。 若舌质枯晦，神气全无，诸病皆凶。,二）老、嫩 是舌色和舌形的综合表现1. 舌象特征 老舌纹理粗糙或皱缩，坚敛不柔软，舌色较暗嫩舌舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡2. 临床意义 老和嫩是疾病虚实的标志之一。 老舌 实证 嫩舌 虚证,老舌,舌嫩,三）胖、瘦舌体比正常舌大而厚，伸舌满口胖大舌。 伴有舌边齿痕齿痕舌。 舌体肿大满嘴，甚则不能闭口，不能缩回 肿胀舌。 舌体比正常舌瘦小而薄瘦薄舌。胖大舌水湿内停、痰湿热毒上泛。 胖大色淡白气虚阳虚； 胖大而色红里热（脾胃湿热或痰热内蕴，或 平素嗜酒，湿热酒毒上泛）。 不胖有齿痕，舌质嫩者气血两虚。,肿胀舌,临床意义： 属实证舌色红绛者 多属心脾热盛。舌色紫绛者平素嗜酒又病温热，邪热夹酒毒上涌。舌色紫暗者 多属瘀血阻络（可见于某些食物、药物中毒）。,肿胀舌,胖大舌,胖大、肿胀,水湿痰饮 舌体胖大色淡心脾积热 舌体红肿疼痛,临床意义： 属虚证，多主气血两虚、阴虚火旺 舌体瘦薄，舌色淡白 气血两虚 瘦薄而舌色红绛，舌干少苔或无苔 阴虚火旺,瘦薄舌,舌淡白瘦薄,舌绛瘦小无苔,四）点、刺1.舌象特征 蕈状乳头肿胀或高突而形成。点指突起于舌面的红色或紫红色星点。 其中大者为星，称红星色； 小者为点，称红点舌。 -蕈状乳头增大增多，乳头充血水肿。 刺指突起于舌面，摸之棘手的红色或黄 黑色点刺。 -蕈状乳头增大高突，并形成尖锋， 形如芒刺。,2.临床意义 脏腑热极，或为血分热盛。 点刺越多，邪热愈甚。舌尖生点刺心火亢盛；舌边生芒刺肝胆火盛；舌中生点刺胃肠热盛。舌红生芒刺气氛热盛；点刺鲜红为血热内盛， 或阴虚火旺点刺绛紫为热入营血而气血壅滞。,点刺多见于舌尖部。,舌红点刺,五） 裂纹1.舌象特征 舌面出现裂纹、裂沟，深浅不一，多少不等。形 状不一，严重者回状、卵石状、或刀割样、剪碎 样。裂纹中无舌苔覆盖多属病理性变化沟裂中有舌苔覆盖多属先天性裂纹2.临床意义 热盛伤津、阴液亏虚、血虚、脾虚湿侵舌淡有裂纹血虚舌淡胖有裂纹脾虚湿侵舌红绛有裂纹热盛伤津 阴津耗损,六）齿痕舌,（四）舌的动态,一）痿软1.舌象特征 舌软弱无力，无力随意伸缩回旋。2.临床意义 主阴液亏损或气血俱虚。痿软而红绛少苔 外感热病后期，邪热伤阴； 或内伤久病，阴虚火旺。痿软而淡（枯）白无华 久病气血虚衰,二）强硬1.舌象特征 舌体失其柔和，屈伸不利， 或板硬强直，不能转动。2.临床意义 主热入心包 或高热伤津 或风痰阻络舌强硬而舌色红绛少津热盛之证舌体强硬而胖大苔厚腻风痰阻络舌强语謇而伴肢麻眩晕中风先兆,舌强硬色红,三）歪斜1.舌象特征 伸舌时舌体偏向一侧。2.临床意义 主肝风夹痰或夹瘀， 痰瘀阻滞经络。 -中风或中风先兆,四） 颤动1.舌象特征 舌体不自主地震颤、抖动。2.临床意义 主肝风内动。舌淡白而颤动气血两虚。舌绛紫而颤动热极动风、肝阳化风。舌红少苔而颤动阴虚。,五）吐弄1.舌象特征 舌伸于口外不即回缩为吐舌； 伸舌即回缩，或反复舐口唇四 周，掉动