霍乱预防与控制

霍乱预防与控制,霍乱防治手册（2013年第六版）2014年4月张 健 阜新市海州区疾病预防控制中心,一、引言,霍乱是多群（型）产生霍乱肠毒素（CT）的霍乱弧菌通过粪口途径进入人体引起的以泻、吐为主要临床表现的急性肠道传染病，传播快、波及面广；是中华人民共和国传染病防治法规定管理的甲类（强制管理）的传染病。中华人民共和国国境卫生检疫法（2007年）和国内交通管理条例（1998年）将其列为检疫传染病。 霍乱是一种古老的疾病。公元1816年有记载以来，历史上全球发生了七次霍乱的大流行。WHO认为目前全世界仍处在第七次霍乱大流行的过程中。 每一次霍乱的全球大流行，都波及到我国，目前我国同样处在全球霍乱第七次大流行的过程中。,。,二、我国霍乱预防与控制体系,（一）、法律依据及管理原则1、法律依据中华人民共和国传染病防治法及其实施办法、中华人民共和国突发事件应对法、中华人民共和国食品安 全法、中华人民共和国国境卫生检疫法；突发公共卫生事件应急条例、国内交通卫生检疫条例；2、管理原则 政府主导 分级负责 属地管理（二）、职责1、人民政府 领导、计划、实施、机制2、卫生行政部门 提出规划、方案、意见、建议； 执行贯彻、组织、协调、监督3、疾病预防控制机构 疫情监测、流调与处置、网络实验室； 培训与指导、督导检查； 提出防控策略与建议,4、卫生监督机构 卫生监督检查（水、环境、医院污水处理）、提出整改意见； 依法监督、健康教育,5、食品安全监管 食品监督检查； 采取限期整改、封存、召回等措施对食品生产、加工、流通 等环节不符合卫生要求的进行处理； 食品安全法律、法规宣传教育6、医疗保健机构 霍乱的诊断、排查、隔离、治疗责任范围内 健全肠道门诊、腹泻病门诊、感染性疾病科、公共卫生科； 严格疫情报告制度； 执行WS诊断标准，开展规范化制疗；严格掌握出院标准； 保证医院污水处理符合相关规范； 加强疑似病例的排查、相应标本送检、隔离治疗； 接受疾病预防控制机构的业务技术指导,(三)监督、督导与检查,1、监督主体 各级政府领导下的政府相关部门与机构2、监督、检查、督导工作计划； 计划的制定 责任的划分 责任追究制3、督导组 责任：按计划或根据疫情需要；定期或随时；检查或抽查 依法追究造成霍乱流行或暴发的法律责任 组成：卫生行政部门；疾病预防控制机构、卫生监督机构、食品安全 机构、医疗保健机构；其它机构,三、霍乱疫情的监测,霍乱监测系统是健全的传染病监测系统的重要组成，是霍乱预防与控制的基础工作和重要手段。（一）、目的与系统分工1、及时发现病例： 及时发现霍乱疫情；霍乱的预警、预测2、组织实施： 卫生行政部门3、技术支持： 疾病预防与控制机构4、诊断与报告： 医疗卫生机构5、网络设备及检测设备系统(二)、监测的对象与分类监测的对象是与霍乱有关的人、物和事件，大致可以进行如下分类：, 疫情监测,重点人群监测 危险因素监测 实验室分析 贯穿上述三类监测过程的始终。1、疫情监测（1）、病例发现与报告发现病例的途径： 日常腹泻病例的就诊登记； 疑似病例的检索： 快速检索初筛（初步筛检）霍乱弧菌胶体金试纸条、制动试验等 病原检测分离培养（霍乱弧菌）、核酸扩增（PCR）检测 流行季节医疗机构须依法设肠道门诊（腹泻病门诊、感染科、腹泻病诊桌等）；发现病例过程（问诊）的要点 就诊病例登记； 疑似（或典型）病例采样检测； 询问并明确流行病学史：与霍乱病人同餐； 与霍乱病人同住； 霍乱病人护理者； 来自明确流行区 具备霍乱诊断排查意识流行季节及流行区和尤其在非流行季节及非流行区,病例报告,法律依据 中华人民共和国传染病防治法 传染病信息报告管理规范 其它相关法律、法规、规章等 责任报告单位及责任报告人： 执行职务责任报告人医疗机构 疾控机构 个体开业医生 乡村医生 义务报告人任何发现霍乱病人或疑似病人的公民 报告时限: 网络报告经传染病疫情网络直报系统2小时内网络直报 无网络直报条件以最快的方式于2小时内报告给当地疾控机构，同时报出传染病 报告卡 报告性质： 依法按传染病信息报告管理规范填报国家疾病报告管理信息系统网络直报 依法按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）填报突发公共 卫生事件报告管理信息系统个案调查 以疾病预防控制机构为主导： 核实诊断 重点是病例的诊断 填写霍乱病例个案调查表： 临床表现 流行病学史（详细调查填写“三史”：饮食史、接触史、活动与旅行史） 病原学检测,暴发调查 在短时间、一（特）定范围内，出现多例具有流行病学联系的病例或带菌者，即可 确定为暴发。早期一般呈散发。 暴发的发现 医疗机构及医务人员：短期内发现有共同聚餐等暴露史的2例及以上腹泻病例； 短期内发现有流行病学联系的2例及以上腹泻病例， 尤其发现的腹泻病例具有霍乱疑似症状时 暴发的报告与调查 医疗机构及医务人员：依法将发现的与暴发有关的病例及时向疾病预防与控制机构报告 疾病预防 控制 机构： 接报后立即调查：病例间有无流行病学联系、有无未发现或/和未就诊 的病例、有否共同暴露（因素） 主动搜索；个案流调 （找出传染源、传播途径）；扩散危险度评价； 人体、环境、食物标本采集；病原检测（霍乱弧菌分离、菌株生物学 特征、分子分型等）；暴发原因公析；其它。暴发的处理 针对“三环节”、”两因素”暴发的处理报告 暴发疫情控制工作结束后7天内完成 内容：概况、首发（指示）病例描述、流行的基本特征、暴发原因、 实验室检测结果、病原分型及特征、控制措施及效果评价（估）,2、重点人群监测,在加强肠道门诊（感染性疾病科、腹泻病门诊）为主体的监测体系的基础上，根据霍乱的流行病学指征、地区霍乱防控工作需求，选择时机在一定的地区和对象对下列重点人群进行监测：重点人群 阳性水体（检出霍乱弧菌的水体）周围人群； 与本（某）次霍乱流行有关的重点职业人群 渔民、船民、医工作者、饮食行业人群、旅游服务行业人群、粪管人员、清洁工人 流动人口建筑工地工人及其它群居人群、经常外出人员、其它人群 有追溯传染来源意义的上流行季的病人、带菌者、旧疫点人群 具有流行病学指征的相（有）关地区的人群 重点边境地区、沿海地区的人群 出入国境的人群监测方式（方法、途径):通过当地卫生行政部门依法设立的医疗机构肠道门诊、依法设立的专门检测与监测报告点,3、危险因素监测,目的： 疫情预测预警 疫情溯源 查询和明确防控工作重点 为制定防控策略提供依据对象： 环境监测：水监测-环境水体为必检对象，必要时设水体长期监测点。疫点四周 及直接关联水体为监测重点； 易于污染的水体：粪肥（粪便）污染 处、医院污水排放口、沟河盲端、市政下水道排放处、水产品码头、 交通河道、渔（海）港 其它环境监测：如苍蝇可能污染的环境等 食品监测：定期进行市售海水产品、生冷食品、卤制食品等食品监测 流行季节重点监测海水产品批发市场、餐馆，检测甲鱼、牛蛙、贝类、 甲壳类等,4、实验室检测分析,目的： 风险评估 及早发现暴发 追溯感染来源 污染源的追溯 制定对策与措施的依据项目： 血清群 血清型 生物型 PFGE分子分型结果上传PulseNet China,四、霍乱的预防,（一）、霍乱预防的法律基础及方针中华人民共和国传病防治法及其实施办法 中华人民共和国食品安全法 中华人民共和国国境卫生检疫法 其它相关法律、法规、规章霍乱预防贯彻执行 “常备不懈、预防为主”的方针,（二）、预防措施,1、经常性预防措施 依照法律规定、根据实际情况落实针对霍乱的有针对性的经常性预防措施食品安全、追踪溯源：食源性致病菌监测和食源性疾病报告；食品安全卫生管理、建立溯源制度； 从业人员准入；有计划地进行采便检查饮水安全：集中供水地区保护水源不受污染、严格操作规程做好水消毒；非集中供水地区有效加强水源保护、 改善饮用水条件，提倡饮水消毒不喝生水，养成有利于健康的卫生习惯；人群集中机构或单位的饮 用水管理；污水特别对医院污水无害化处理爱国卫生、环境卫生：在政府主管部门或机构领导/指导下于肠道传染病流行季节开展经常性爱国卫生运动健康教育：政府主导多部门协调、多种形式，讲求实效预防接种：卫生行政部门在监督落实各项防控措施基础上组织专家评估后开展疫情报告和管理规范：早发现、早报告、早诊断、早隔离、早处理腹泻病诊疗监测体系肠道门诊为主体重点人群卫生监测管理：流动人员、外来人员集中的单位或地区，外来人员聚居地着重加强经常性预防与卫生 监督；建立健全食堂、饮用水、污水（物）、厕所消毒无害化处理制度并认真执行；外来人员聚居 的非安全供水是霍乱弧菌等肠道致病菌监测重点疾控机构霍乱防控能力建设：做到人员、技术、物资三落实；实验室检测能力建设是重点；疫情防控、调查处 置的技术指导、培训、，开展联合调查渔船民和交通运输卫生管理,2、灾害中霍乱预防与控制,包括地震、台风、洪水、泥石流、干旱、海啸、火山爆发等自然灾害发生后，应重点预防与控制霍乱为主要病种的肠道传染病的暴发与流行。风险评估：灾害发生后的各个阶段卫生行政门采用适当方式经过“评估策略制定和调整 再评估再调 整”的动态过程开展公共卫生风险评估，达到采取的卫生应急措施与灾区卫生实际需求相适应相一致； 了解：灾区近年肠道传染病疫情和现实情况 依据：现场快速评估 方式：材料总结、资料汇总、专家咨询 结果：灾害可能对肠道传染病的发生、传播造成的影响以及风险评估框，通过对霍乱等 肠道传染病在灾区发生、传播的可能性，流行强度改度的预测，影响因素的变化， 防控措施的实施情况等种种因素进行分析，确定防控重点病种、风险等级，提供科 学规范开展肠道传染病防控行动提供参考恢复/重建以霍乱为重点的腹泻病监控系统： 确定防控方案：以风险评估为参考疾控体系总体规划中确定以霍乱防治（制）为重点的肠 道传染病防控方案 确立监测体系立即开展工作：整合资源，部署新的移动通讯系统即睦开展疫情报告。建立肠道传染病,信息收集系统现场建立临时医疗点和疫情报告监测组,临时安置点肠道传染病防控： 临时安置点的建立符合卫生规范 点内医疗卫生服务：医务人员与受灾群众的比例为1/1000；开展医疗救治、疫情监测报 告、消杀灭及环境卫生工作的开展、饮水饮食安全保障、卫生宣传、心理干预 肠道传染病防控以霍乱为重点：监测与报告符合法律要求、疫情处置及时有效、健康教 育全面深入、风险评估及时准确、策略措施调控及时3、边境地区霍乱监测与预防 国际联防机制：与外交制度与规范为原则，参照国际卫生条例（2005） 疫情发现报告：以法进行 制定应急预案：根据霍乱疫情级别与风险评估分级启动、应急响应 疫情信息交流：外事部门及时沟通了解信息及时报告；边防部门加强出入境人员监管发现疫 情及时报告CDPC；国境卫生检疫机关做好检疫与留验观察、加强物品检疫 （重点是海水产品）、及时报告处理,边境疫情应急响应：按预警限值及应急预案做出分级响应；各部门机构协同配合,防控领导小组：全面负责疫情应急处置的协调卫生行政部门：协调医疗部门应急处置疫情；收集和下传上报疫情信息和进展情况当地疾控机构：疫情信息收集、报告；现场流行病学调查；疫点（区）消毒；标本采集检测报送； 指导与督导；依法做出霍乱疫情的初次报告、进展报告、结案报告当地医疗机构：市、县、乡（社区）、民营医疗机构，进行医疗救治；腹泻病人登记、样本采集、 病例检索、追踪密切接触、病人隔离、疫情报告、机构内及疫点（区）消毒；其它卫生监督机构：对医疗机构加大监管力度，检查督促各项应急措施的落实执行爱卫会办公室：爱国卫生运动、公众健康教育食药监管部门：餐饮经营单位监管、药品医疗器械设备应急监管检验检疫部门：依法检疫涉外外事部门：依法授权向境外通报、发布情况；境内外信息沟通；实现双边或多边共同采取防控 措施,相关公安部门：依法依规处理突发卫生事件中的公共安全、治安管理、强制隔离、疏导交通、维 护秩序,其它部门:边防、文体广电旅游、教育、工商、宣传、交通运输管理、财政、基层人民政府，根据 法律要求履行各自的职责,五、霍乱疫情的控制,控制，是指霍乱（疫情）发生后，为防止其疫情进一步传播、曼延而依法采取的以抢救治疗病人、终止疫情为最终目的的动态过程(一)、流行病学调查现场调查 调查对象：疑似霍乱疫情，或者确定的霍乱疫情 调查目的：尽快确定病因、找到感染来源及传播危险因素；及时有效地采取针对性 措施、控制疫情蔓延并终止疫情 具体任务: 判定疫情性质，即确认或排除疫情是散发还是暴发 工作原则：调查及时有效、调查与处理同步进行、紧密结合实验室检测进行调查、 多部门各机构协同配合,1、调查前的工作准备,人员与组织： 人员包括现场流行病学专业人员、微生物学专业人员及其检验专业人员、临床专业 人员、卫生监督人员、食品安全管理机构专业人员 组织:由政府及其卫生行政部门领导成立由上述人员组成调查组，分析危险因素、制 定与落实控制措施调查用品： 现场调查及防护用品 标本采集与检测用品 交通与通讯设备用品 消杀器具及消杀药品,2、核实疫情,核实病例诊断原始依据：临床症状、病原学检测；证实或证伪注意：首发病例必有病原学检测；其结果送上一级实验室复核核实疫情信息疫情信息的真实性疫情的分布特征判断疫情性质判定疫情严重程度核实认定后，立即向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告尽快开展流行病学调查,3、确定病例的调查定义（确定病例定义）,病例的调查定义是针对现场和人群为目标、以搜索所有的病例为目的的病例搜索标准病例定义的概念（组成要素）：时间+地区+人群+临床证状+体征+实验室结果+ 必要时可将菌株的分子分型也加入到病例定义的内容病例定义的用途：搜索到所有的病例、判定疫情趋势确定病例定义依据和过程： 了解疫情指征病例及其诊断治疗的医务人员，明确发病的准确时间、详细的症状与体 征；掌握病例的流行病学史。据此进行病例定义的初步确定并用于病例 收索和疫情的判定 不断调整或调优病例定义：当在调查初期暴发、特定危险因素不明或因素间的关系不 明确时，应该用灵敏度高的病例定义以最大限度地发现病例 当调查深入进行、分析深入的阶段，病例定义应该及时 进行调整，即提高病例定义的特异度病例定义与诊断标准：病例定义只是流行病学调查过程中使用的对病例进行搜索的一种标准， “一事一议”不断变化； 诊断标准是临床上确定患者个体是否为该病病例具有法律效应的规范，专 业部门或机构依法颁布、相对稳定,4、病例搜索,范围及对象：考虑霍乱疫情可能波及的时间、波及的地区、人群范围，开展以病例定义为框架的 病例搜索病例搜索的方式方法：医疗机构腹泻就诊病例的回顾性（和/或前瞻性）搜索； 特定时间范围内疫情可能波及的地区入户搜索； 特定地区或单位的应急监测 使用一览表对特定时间、特定地区的划定人群进行（健康登记），对其 中符合病例定义的进行归类核实诊断、个案调查、询找密切接触者并进 行调查病例搜索不应忽略的信息收集内容或项目： 明确了可疑暴露史的疫情所有暴露人员登记名单立即联系掌握健康情况; 人员集中的单位（学校、托幼机构、工厂、建筑工地等）的疫情通过缺 课（勤）、晨检、驻地医生记录的收集，了解可能的发病人员或可能发病 的人员责呈人员集中单位（集体单位）负责人和/或驻地医生依法协助 流调人员对其进行健康随访 确定发生了霍乱疫情，疫情可能波及的地区应建立应急监测哨点 强调腹泻（就诊）病人流行病学史的问询、霍乱弧菌相关检测,5、个案调查,个案调查的目的：推断个体（病例）可能发病因素；追踪可能的密切接触者及有共同暴露史等的 高危人群 提供基础资料划定疫点、疫区 追溯传染源、查明传途径及污染范围 判定传染来源的性质个案调查的主要内容：对病例（调查病例、带菌者、疑似病例、临床诊断病例、确诊病例）、密切 接触者等进行流行病学调查，主要收集下述内容： 个人信息，即标示病例社会存在及社会关系的信息 临床症状、体征，临床分型，实验室检测结果 流行病学史：个人生活史 发病前五天的饮食史食品种类 购买食品的地点（菜市场、超市、小吃摊点） 食品烹饪加工方法、方式 就餐地点（聚餐、外出就餐） 进食时间、进食量、进食地点 病后活动(发病开始致有效隔离时的活动情况)： 病后排便、呕吐地点 就诊情况,6、密切接触者判定,判定基础：核实诊断、病例搜索同时，结合个案调查的信息分析同步进行判断（定），并及时 有效采取相应的管理措施判断依据：病人发病前五天至调查判断（定）日、带菌者被发现前五天内，与病人或带菌者 有共同的饮食暴露史 有共同的居住生活史管理措施：判断（定）后实行5天医学观察必要时进行留验，粪检霍乱弧菌 医学观察：就是对密切接触者每天进行视诊、问诊，注意早期症状 的出现。当发病或疑似发病时立即隔离。在接受医学观 察时，日常活动可不受限制 留验：就是隔离观察，于专门场所中限制其活动、不准与其它 人员接触，同时进行医学观察,(二)、流行病学分析,1、描述性分析： 在流行病学调查的基础上形成客观地陈述霍乱疫情的描述性分析报告 霍乱疫情的特征 霍乱人群、时间、地区（人、时、地）三间分布 霍乱疫情的发生和发展趋势描述性分析的重要目标：提出病因假设 判断疫情性质 制定阶段性的防治措施 筹划下步工作计划分析的内容：传染来源 病例之间的传播关系 密切接触者发病与带菌情况 可能污染的场所和传播因素 当地居民的饮食习惯 饮用水情况及水体污染程度 病例、带菌者的三间分布与水系分布的关系 海（水）产品贸易和消费 霍乱弧菌菌型及耐药性与临床类型、流行表现的关系 预防措施效果评价 对疫情趋势的估计预测,2、分析性研究病因假设与验证,描述性分析结束后，根据调查获得的事实、数据、其它信息等进行病因假设的推断，即：描述性分析完成后应归纳、形成与病因相关的假设，并通过（进一步）调查和分析进行验证，用于指导病例救治和疫情预防控制、进一步的病因研究。当描述性分析已提供强力的证据支持病因假设，可明确病因；否则进行分析性研究，或者采用开展专题研究的方式，经“假设验证再验证”持续反复进行。病例对照研究：得到（实验室确诊病例的）病例组后，再在具有共同暴露（机会）的人群中经粪便检测已排除带菌者选择与病例 组有可比性的对照组并开展调查分析，比较某危险因素暴露比例有否差别经卡方检验、比值比与1的差异的检验等统计检验方法，分析病例组与对照组的暴露比例的统计差异排除偏倚的作用进而推断危险因素与霍乱发病之间的关联程度队列研究（多使用回顾性队列研究）：在一个有流行病学联系的特定人群中，依是否已接受或暴露于某危险因素及其强度（程度）将人群分为暴露组（及其亚组）和未暴露组测量并比较暴露组和非暴露组发病率的差异经统计检验判断差异有否统计学意义排除偏倚的作用了解危险因素与疾病的关联程度,专题调查,主要是对个案疫情、小型暴发的霍乱疫情进行的调查 疫情特点：病例间无明确或找不到相互间的关联；病因探讨不能在短期内应用分析流行病学方法 目的：追溯疫情发生的原因病原追溯：即根据病因分析所得的感染线索，采集标本进行病原学追踪 病原追溯在病因假设提出之前或之后都可以进行，都要应用实验室检测 目的：获取了（大量）与病例相同的霍乱弧菌菌株则是重要的证据能够有力支持病因分析； 病因分析前大量的环境标本或食品标本中霍乱弧菌的分离可为病因假设提供目标 霍乱疫情早期或散发疫情，从病例得到的分离株进行(病原体)分析、PFGE分析获得 一致的型别时，对判断疫情是否暴发、提出病因假设有意义,（三）、危险因素调查,危险因素调查是广义的病因调查。调查项目：水污染状况调查、食品相关因素调查、环境因素调查1、水目的：评估和/或推断疫情经水传播。即：水污染调查是评估和推断经水传播的重要证据调查对象：患者的饮用水源 疫点周围水体以及关联的水体 水井 池塘 河沟 自办自来水厂 其它 粪肥污染处 污水排放口 水产品码头 渔港水体等易于污染的水体根据：流行病学指征,2、食品,经描述流行病学以及分析流行病学的病因假设推论，怀疑霍乱疫情由食源性因素引起的，即开展食品相关因素调查目的：提供有力的实验室证据支持调查对象：食品加工环节 饮食从业人员的健康 海（水）产品污染 3、环境因素调查调查对象：病例住所及其周围区域 交通 河流、饮用水网 可疑污染源布局 病例及其/或其家庭饮用水类型 厕所对周围环境及水体污染的情况 生活垃圾堆放、（无害化）处理方式,（四）、控制措施,疫情的控制，贯穿于整个疫情调查过程的始终。根据疫情发展和调查的深入，控制措施不断变化，即疫情控制措施的实施是一个在不断调优的过程中边调查边实施的动态过程。1、疫情风险评估 疫情风险评估就是疫情形势分析、研判风险评估的依据：霍乱疫情现况三间分布 流行病学调查和流行病学分析的结果危险因素分析与病因假设、推断 实验室检测评估要素：疫情随时间的变化，发病人群和地区分布变化趋势 肠道门诊腹泻病例就诊变化的趋势 与既往比较病例年龄分布、症状体征变化与否 与暴发疫情相关的食品、水及其它有关危险因素的相关情况 控制措施有效性 邻近地区霍乱发生情况 自然与环境因素和社会因素对疫情的影响评估目的：综合分析霍乱疫情的分布特点、发展特征及流行因素 评估霍乱疫情的严重程度和发展变化趋势 适时调整防控措施和应急响应级别 提出下一步工作建议,2、疫点与疫区的划定与处理,疫点与疫区划分（划定）的依据：流行病学调查结果 疫情趋势分析 疫情风险评估疫点与疫区划分的目的：及时发现和管理传染源 及时有效地切断传播途经 切实保护易感人群 尽快控制疫情的发展疫点的划分与处理： 疫点的划分：发生或存在、发现霍乱病例、疑似霍乱病例、霍乱弧菌带菌者的地方就可以 视为疫点。 划分的疫点应包括病例、疑似病例、带菌者（日常起居）活动所及的、以及 所排出（通过泻、吐）病原体可能污染的范围 根据同门户出入有生活接触的住户 与病例、疑似病例、带菌者生活上密切相关的若干户 等等流行病学指征划分疫点 疫点的处理：传染源的管理 医学隔离治疗达到出院标准解除隔离, 严格消毒病人等的排泻物及被霍乱弧菌污染的物品,转诊运送患者时须携带泻吐物的容器和消毒器械 运送患者途中污染的物品、路面地面和运送工具及时彻底地消毒 密切接触者的管理：登记个人信息与联系方式（一览表） 追踪脱离接触后5天的个人健康 医学观察接受便检（粪便或肛拭子采集进行霍乱弧菌检测） 不能参加聚餐、聚会等人群聚集活动 必要时对其排泻物消毒以防止污染水源、食品 在接触者中出现泻吐以及相关症状或者在接触者中粪检检出霍乱弧菌 应立即核实诊断、隔离治疗 在无条件开展粪检而且医疗服务较差的偏远地区应坚持对接触者粪便 进行严格管理消毒，并实施医学观察至少5天，出现腹泻时立即隔离 治疗 考虑在接触者中进行预防性服药，应由卫生行政部门组织专家组评估 后确定 疫点的消毒与其它