CD与TB的鉴别

克罗恩病与肠结核的鉴别诊断,困惑与对策,艾迪莎治疗无效的的“CD”,CD与ITB的鉴别,内镜与病理组织学表现,临床症状与肠外表现,实验室检查,ITB与CD鉴别的困惑,一块啃不动的骨头, 胃肠道临床表现相似甚至雷同 内镜表现大多不典型 活检病理很难找到特异性改变 TB相关实验室检查敏感性和特异性均不理想,CD与ITB的胃肠道症状,CD：,腹痛88.46%、 腹泻44.23%、 腹胀38.46%、血便30.77%,ITB：,首发症状：腹痛49.0% 、腹胀24.5%、便血8.2%、腹泻6.1% 腹部包块4.1%,中南大学湘雅二医院,CD与ITB的全身症状,CD：,发热26.92% 、体重下降40.38%、盗汗5.77%。,ITB：,发热32.7%、体重下降40.8%、盗汗26.5%,中南大学湘雅二医院,CD与ITB的肠外表现及合并症,CD：(n=52),既往或现患肺结核4例(7.69%)、1例8年前患过有结核性腹膜炎、肛周疾病4例、口腔溃疡1例、关节病1例，皮肌炎1例, 继发性闭经2例、阑尾炎5例、5例有胆囊炎/胆囊结石/胆囊息肉、结节性红斑1例,ITB：(n=49),有结核接触史者10.2%，合并肠外结核者59.2%，其中：肺结核42.9%、结核性腹膜炎22.4%、结核性胸膜炎14.3%,中南大学湘雅二医院,CD与ITB的内镜表现,CD:节段性、纵行溃疡、铺路石改变、管状狭窄ITB :单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄,CD:单个病灶、圆形或不规则形溃疡ITB:节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄,肠结核,非常典型的环状溃疡具有诊断意义,肠结核,肠结核,CD与ITB的内镜表现,克罗恩病,肠结核,CD与ITB的内镜表现,肠结核,克罗恩病,病变位于回盲部时，肠结核的回盲瓣大多是开大的，而CD的回盲瓣大多狭窄,多个小的阿弗它溃疡,鹅卵石改变,溃疡包绕结节状粘膜岛,末端回肠线状溃疡,纵行溃疡,纵行溃疡,CD的各种内镜表现,多发炎性息肉,管状狭窄,不规则溃疡,肠结核的各种内镜表现,对44例ITB和44例CD的结肠镜研究： 肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变等四个参数更常见于CD 病灶少于4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假性息肉等四个参数更常见于TB,Asan Medical Cener,Seoul,Korea,CD or ITB,42例大肠镜所见：环形溃疡42.9%、不规则溃疡6.1%、纵行溃疡4.8%。小肠62.5%（30/48），其中单病灶80.0%(24/30)，小肠多病灶20.0%（6/30）；大肠70.8%（34/48），其中单病灶52.9%(18/34)，两节段病灶29.4%(10/34),三节段病灶2.94%(1/34)，四节段及以上病灶 14.5%(5/34)。,肠TB：,中南大学湘雅二医院资料,32例结肠病变所见： 节段性受累:18.75%(6/32) 纵行溃疡:21.88%（7/32） 铺路石样改变：15.63%(5/32) 肛周病变:3.12%(1/32) 深达肌层的溃疡:18.75%(6/32 ),CD：,中南大学湘雅二医院资料,特征性改变的比例很低！,CD与ITB的组织病理学表现,CD： 非干酪样肉芽肿、阿弗它溃疡、裂隙状溃疡、粘膜下淋巴细胞聚集、粘膜下层增宽、淋巴管扩张、神经节炎,干酪样肉芽肿、结核结节、 粘膜下动脉狭窄或闭锁、抗酸杆菌,ITB：,结核结节,干酪样坏死,裂隙状溃疡,肉芽肿性病变,ITB与CD的组织学特征,肠结核,CD,CD:上皮样肉芽肿体积较小、单个不融合,ITB：肉芽肿也可呈非坏死性，但体积大，多融合,张亚历教授提供,CD与ITB的病理阳性率,CD：37例 粘膜活检30例中3例（10）报CD可能 手术标本12例中7例符合CDITB: 35例 粘膜活检23例中4例（17.8）符合TB 手术标本12例中10例（83.3）确诊,中南大学湘雅二医院,常规结核实验室检查对鉴别诊断的意义,项目,名称,中南大学湘雅二医院,PCR对ITB的诊断价值, 肠结核内镜活检标本PCR阳性率6%-73.9%不等 操作复杂 价格昂贵,r-干扰素释放试验对ITB的诊断, 对TB感染特异性100 %，但敏感性报道不一 阳性只说明体内有TB菌，并不能鉴别肠道病变 操作复杂 价格昂贵,QuantiFERON gold test TB：测定-干扰素的量结核斑点试验：能分泌干扰素的致敏淋巴细胞计数,总结出我国真正的CD和真正的TB的内镜特征，专家对此达成共识后普及推广解决组织病理学的诊断问题(内镜取材与病理阅片)开展并规范特征性的实验室检查，如结核斑点试验（TB-SPOT）、PCR,CD与ITB的鉴别诊断,我们该做什么？我们能做什么,重视其它影像学检查如CTE、造影B超的诊断价值,小肠CD 的CTE表现,粘膜和粘膜下层的变化：粘膜溃疡，黏膜强化、粘膜下层水肿增厚，肠壁分层肠系膜改变：受累肠管的肠系膜出现纤维脂肪组织增生，系膜脂肪密度增高、模糊或见条索影，致肠管移位，聚拢，肠壁间距扩大。腹腔淋巴结增大：炎症引起的反应性增生，直径多10 mm肠系膜血管扩张：增强后病变肠袢之间肠系膜血管增多扩张、扭曲，血管弓受肠系膜内沉积脂肪推挤与肠壁间距扩大，造成直小动脉被拉长，间距增宽，沿肠壁呈梳状排列，称为“梳样征”(comb sign)，又称“回肠血管空肠化”。并发症的诊断：瘘管/窦道和腹腔脓肿,肠壁水肿、增厚,肠壁增厚；梳样征,梳样征,Bruining DH. CT enterography: is it the current state-of-the-art for small bowel diagnostics? Dig Dis. 2010;28(3):429-32.,小肠CD 的CTE表现,系膜侧回肠黏膜强化、肠壁增厚,小肠CD 的CTE表现,11岁，女。末端回肠黏膜强化、肠壁增厚，邻近肠系膜脂肪炎性水肿；肠系膜血管增生、纤维脂肪组织增生；梳状征。,小肠CD 的CTE表现,肠结核的CTE表现,肠壁环形增厚，一般不会出现系膜侧非对称性增厚 增强后肠壁不出现分层强化 往往伴有腹水和腹膜的均匀增厚 引起的淋巴结肿大往往伴有中央坏死，增强后呈环形强化,图5常规CT下腹部肠管呈不全性梗阻表现，回肠内积液扩张，回肠及回盲部肠壁增厚，肠系膜周围及回盲部见多个淋巴结影，图69为CTE图像，回盲部及回肠肠壁多处不对称性增厚，白色箭头所示回盲部及回肠部分管腔明显狭窄，图5所示左下腹节结灶为粘连的肠管，对比剂充填后局部肠壁不规则增厚，图89增强扫描后，增厚的肠壁可见明显强化，部分淋巴结呈环形强化，红色箭头显示其阑尾结构清晰。,CD与ITB不能鉴别时： 诊断性抗痨治疗,总结出我国真正的CD和真正的TB的内镜特征，专家对此达成共识后普及推广解决组织病理学的诊断问题(内镜取材与病理阅片)开展并规范特征性的实验室检查，如结核斑点试验（TB-SPOT）、PCR重视其它影像学检查如CTE、造影B超的诊断价值,CD与ITB的鉴别诊断,我们该做什么？我们能做什么,正确应用诊断性抗痨治疗,回肠末端,回盲部,升结肠,07711,071121,080613,07810起抗痨治疗,诊断性抗痨治疗的几个问题,避免不必要的诊断性抗痨,诊断性抗痨？,回肠末端,升结肠,直肠,诊断性抗痨？,诊断性抗痨治疗的几个问题, 避免不必要的诊断性抗痨, 有时CD患者抗痨治疗“有效” 症状缓