主体业态为食品销售经营许可(新发证)填报示例

食品经营许可证申报材料食品经营许可证申报材料 新发证 主体业态为食品销售经营 新发证 主体业态为餐饮服务经营 单位食堂 已有餐饮或流通许可证变更 续证 企业名称 制作资料时间 年 月 日 目 录 主体业态为食品销售经营者 资 料 名 称页 码 1 食品经营许可申请书 2 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件 原食品流通和餐饮服 务许可证申请换发新证的 需提交原有许可证的正 副本原件 3 法定代表人 负责人 和食品安全管理人员的情况表 身份证明复 印件 申请人委托他人办理食品经营许可申请的 代理人应当提交授权委 托书以及代理人的身份证明文件 4 食品经营设施设备清单及布局示意图 5 从业人员健康管理 食品安全自查 进货查验记录等保证食品安全 的规章制度 6 申请销售直接入口散装食品的 申请人还应提交接接触食品的从业 人员情况表及健康证明复印件 7 申请销售散装熟食的 申请人还应当提交与挂钩生产单位的合作协 议 合同 提交生产单位的 食品生产许可证 复印件 8 申请利用自动售货设备从事食品销售的 申请人还应当提交自动售 货设备的产品合格证明及自动售货设备有关信息表 9 在经营场所外设置仓库的 申请人还应当提交仓库地址等相关情况 的说明 10 法律法规要求提交的其他材料 10 1 经营项目含有餐饮服务的需提交 餐饮服务场所的房屋所有权 证或者购房合同 租赁协议复印件一份 没有房屋所有权证或者购房合 同的 由社区居委会或者村委会或者房屋产权所属单位出证明 证明内容 必须写明该房屋地址 是否属于违章建筑 可以从事餐饮服务 10 2 经营项目含有餐饮服务的 需提交 环境影响评价批复文件 复印件一份 1 中型及以上餐馆类项目 申请人应先取得环保行政主管 部门出具的环境影响评价批复文件 2 凡在规划用途为商住 特指楼上 是住宅 楼下是商用 的商业裙楼的商铺内 小型及以上餐馆类的 申请 人也应先取得环保行政主管部门出具的环境影响评价批复文件 1 食品经营许可申请表 见下表 食品经营许可证 申请表 经营者名称武汉市东南商贸有限责任公司 法定代表人 负责人 刘伟 社会信用代码 身份证号码 住 所 湖北省 武汉市 江汉区 北湖街道 北湖 2 村 88 号 经营场所 湖北省 武汉市 江汉 区 香江路 28 号 外设仓库地址 如有 湖北省 武汉市 经济技术开发区 东风街道 66 号 主 体 业 态 食品销售经营者 批发 批零兼营 含网络经营 网络经营 含自动 售货 自动售货 餐饮服务经营者 特大型 大型 中型 小型 含网络经营 中央 厨房 集体用餐配送 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 工地食堂 含 中央厨房 含集体用餐配送 经 营 项 目 预包装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 散装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 特殊食品销售 保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品 其他类食品销售 热食类食品制售 冷食类食品制售 生食类食品制售 半成品类食品制售 糕点类食品制售 含裱花类糕点 不含裱花类糕点 自制饮品制售 含自制生鲜乳饮品 不含自制生鲜乳饮品 其他类食品制售 是否申请短期 小于 6 个月 从事餐饮服 务经营 是 否 经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它 职工人数 人 20 应体检人数 人 20 联系人 王强联系电话 保证申明 申请人承诺 本申请书及以下所填内容及所附资料均真实 合法 有效 复印文本均 与原件一致 如有不实之处 本人 单位 愿负相应的法律责任 并承担由此产生的一切 后果 申请人签字 盖章 委托代理人签字 年 月 日 年 月 日 2 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件 原有食品流通和餐饮服务许可证申请换发新 证的 提交原有许可证的正 副本原件 略 3 法定代表人 负责人 和食品安全管理人员的情况表 身份证明 申请人委托他人办理食 品经营许可申请的 代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件 法定代表人 负责人 情况登记表 姓 名 刘伟性 别男 民 族汉职 务经理 证件类型身份证证件号 固定电话 027 移动电话 法定代表人 负责人 声明 选择 过去五年内 本人曾担任食品生产经营单位直接负责的主管人员 所在单位不存在被吊销食品生产经 营 卫生 生产 流通或者餐饮服务 许可证的情形 过去五年内 本人曾担任食品经营单位食品安全管理人员 所在单位不存在被吊销食品生产经营 卫 生 生产 流通或者餐饮服务 许可证的情形 过去五年内 本人未曾担任过食品生产经营单位直接负责的主管人员或食品安全管理人员 谨此承诺 本表所填内容不含虚假成份 现亲笔签字 盖章 确认 法定代表人 负责人 签字 盖章 年 月 日 身份证件复印件粘贴处 委托书 兹委托 张力 委托代理人姓名 向食品药品监督管理部门办理 武汉市东南商贸有限责公司 单位名称 的 食品经营许可证 申请相关手续 委托事项及权限 1 同意 不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见 2 同意 不同意 修改自备材料中的填写错误 3 同意 不同意 修改有关表格的填写错误 4 同意 不同意 领取 食品经营许可证 和有关文书 5 其他委托事项及权限 请详细注明 全权办理 委托的期限 自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字 委托代理人联系方式 固定电话 027 移动电话 委托人签字或加盖公章 年 月 日 备注 1 委托人是指申请人 申请人是法人和经济组织的由其盖章 申请人是自然人的由其本人签 委托代理人身份证明复印件粘贴处 字或盖章 2 委托事项及权限 由委托人选择 同意 或 不同意 并在 中打 第 5 项按授权内 容自定 食品安全管理人员情况表及身份证明复印件食品安全管理人员情况表及身份证明复印件 姓名性别民族身份证号职务联系电话 食品安全管理人员声明 选择 过去五年内 本人曾担任食品生产经营单位直接负责的主管人员 所在单位不存在被 吊销食品生产经营 卫生 生产 流通或者餐饮服务 许可证的情形 过去五年内 本人曾担任食品经营单位食品安全管理人员 所在单位不存在被吊销食 品生产经营 卫生 生产 流通或者餐饮服务 许可证的情形 过去五年内 本人未曾担任过食品生产经营单位直接负责的主管人员或食品安全管理 人员 谨此承诺 本表所填内容不含虚假成份 现亲笔签字确认 签字 年 月 日 身份证件复印件粘贴处 4 与食品销售相适应的设施设备清单及布局示意图 4 1 食品销售 设施设备清单 食品销售 设施设备登记表 仅供参考 序号设备名称数量位置备注 1冰箱 冰柜 冷藏箱 8 台经营场所 2消毒柜5 台经营场所 3灭蝇灯6 盏经营场所 4空调6 台经营场所皆为 3 匹柜机 5鼠笼10 个仓库 经营场所 备注 备注 4 2 食品销售场所布局示意图 仅供参考 注 中间和两边框图内为货架摆放处 5 从业人员健康管理 食品安全自查 进货查验记录等保证食品安全的规章制度 保证食品安全的规章制度规章制度 仅供参考 从业人员健康管理和培训管理制度从业人员健康管理和培训管理制度 1 从事直接接触入口食品的从业人员每年必须按规定经过健康检查及卫生知识培训合格 同时 取得健康体检合格证及培训合格证后 方可上岗工作 2 开展从业人员每日晨检工作 凡患有伤寒 痢疾 甲型戊型病毒性肝炎 活动性肺结核 化脓性或渗出性皮肤病等国家卫生行政部门规定的疾病 必须立即调离食品工作岗位 在未彻 底治愈前 保证不从事食品生产经营活动 3 从业人员必须保持良好的个人卫生 不留指甲 不染指甲油 不戴首饰 勤洗手 勤剪指 甲 勤洗澡 勤理发 勤洗衣服 勤洗被褥 勤换工作衣帽 4 从业人员进入经营场所前必须清净 消毒双手 穿戴整洁的工作服 工作帽 工作鞋 工 作服应当盖住外衣 头发不得露于帽外 不得吸烟及从事其他有碍食品卫生的活动 5 建立健全从业人员健康档案和培训台账 按规定定期开展食品安全管理人员 食品专业技 术人员 从业人员食品安全知识的培训并经考核合格后 方可从事食品生产经营工作 食品安全自检自查与报告制度食品安全自检自查与报告制度 单位负责人 食品安全管理人员要按照年度自查和巡查工作计划的要求开展自检自查工作 1 制订定期或不定期食品安全检查计划 采取全面检查 抽查与自查相结合的形式 实行层 层监管 主要检查各项制度的贯彻落实情况 重点对员工健康管理 进货索证索票 餐具清洗 消毒 设备设施管理 加工操作规范 环境卫生管理等各项工作进行自查 2 食品安全管理员每天在操作加工时段至少进行一次各岗位重点环节食品安全检查 每周对 各环节进行全面现场检查 发现存在食品安全问题和隐患的 要及时告知改进 并做好食品安 全检查记录备查 3 各岗位负责人 主管人员要服从食品安全管理员检查指导 每天开展岗位或部门自查 及 时发现和纠正从业人员违反制度要求操作的行为 4 检查中发现的同一类问题经两次指出仍未改进的 按本单位有关奖惩等规定处理 有发生 食品安全事故潜在风险的 应当建议本单位领导立即停止生产经营活动 并及时向食药监部门 报告 5 各种检查结果记录归档备查 进货查验和记录制度进货查验和记录制度 1 进行采购时 选择许可证照齐全有效的食品生产经营单位 查验供货者的许可证和食品出 厂检验合格证或者其他合格证明 索取留存有效购物凭证 发票 收据 进货清单等 2 应当建立台账 采购记录 如实记录食品的名称 规格 数量 生产日期或者生产批号 保质期 进货日期以及供货者名称 地址 联系方式等内容 并保留载有上述信息的进货清单 或票据等相关凭证 采购记录及相关资料保存期限不得少于产品保质期满后 6 个月 无保质期 的 不少于 2 年 3 实行统一配送经营方式的餐饮服务提供者 可以由企业总部统一查验供货者的许可证和产 品合格的证明文件等 建立食品进货查验记录 门店自行采购的产品 应当遵照以上规定执行 查验索证索票制度 4 采购食品时应进行感观检查 不得采购腐败变质 掺杂掺假 霉变生虫 污染不洁 有毒 有害 有异味 超过保质期限的食品及原料 以及外观不洁 破损 包装标签不符合要求或不 清楚 来源不明 病死或死因不明的畜禽 水产及其制品加工食品 其它制度略其它制度略 6 申请销售直接入口散装食品的 申请人还应提交接从事接触直接入 口食品工作从业人员情况表表和 健康证明复印件 从事接触直接入口食品工作从业人员情况表 序 号 姓名 性 别 民 族 身份证号 联 系 电 话 健康证 编号 工种 健康证 发证单 位 1 万安女 汉采购员 江汉区 疾控中 心 2 王安女 汉采购员 江汉区 疾控中 心 健康证明复印附另页 7 申请销售散装熟食的 申请人还应当提交与挂钩生产单位的合作协议 合同 提交生产单位的 食品生产许可证 复印件 7 1 与挂钩生产单位的合作协议 合同 供参考 甲方 乙方 甲 乙双方本着自愿 平等 公平 诚实 信用的原则 经友好协商 根据 中华人民共和国有关法律 法规的规定签定本协议 由双方共同遵守 第一条协议范围内 双方的关系确定为合作关系 为拓展市场 更好地 更 规范地服务消费者 根据公司的规划 甲方根据乙方的申请和对乙方的经营能力 的审核 同意乙方在 省 市 自治区 市 地区 县 区 地点 商场建筑物 代理 经销 专卖 批发 零售 专属性经 营本公司生产的 品牌 系列散装熟食产品 第二条订立本协议的目的在于确保甲 乙双方忠实地履行本协议规定的双方的 职责和权利 乙方作为单独的企业法人或经营者进行经济活动 第三条有效期从 年 月 日至 年 月 日 由签 约日计 除非本协议提前终止 乙方可在协议有 效期满前三个月向甲方提出延长 协议合作的书面请求 经甲方同意 可以续签 合作协议书 7 2 生产单位的 食品生产许可证 复印件 略 8 申请利用自动售货设备从事食品销售的 申请人还应当提交自动售货设备