社区获得性肺炎的诊治2015

,社区获得性肺炎的诊治,云南省第二人民医院 重症医学科 李俊杰,内容提要,第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理,社区获得性肺炎,不是医院获得性肺炎，不是AECOPD，急性气管炎，咽炎，感冒，重症流感、,社区获得性感染的诊断思路与治疗原则 一开始就正确从正确到准确、适度,2013年指南,CAP致病原构成,CURB 65 index Thorax 2001；56：296301,Age = 65RR=30舒张压7意识障碍0个，死亡率11 2个，8；3 4个，30,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP致病原构成,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,培养,大量的数据表明社区获得性肺炎，尤其是门诊患者，全球菌群组成类似。培养及抗原监测复杂，主张经验性治疗,典型肺炎非典型肺炎,“经典” 非典型肺炎诊断线索,日本CAP处理指南,经验,关于猜细菌：年纪越大，支原体、衣原体感染的可能性越小，虽然在用呼吸喹诺酮，更多是兼顾军团菌等，莫西沙星还可以兼顾厌氧菌。,经验,年龄增长，人自身细菌由门诊菌群向住院菌群变迁，抗生素覆盖史加速这个进程，由G+菌、非典型、病毒，逐渐 变为G-，尤其是其中肠杆菌科（大肠、肺克、奇异），呼吸科、干部科、ICU变为非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽）。再有合并真菌感染，G+出现越来越少，如果出现基本是耐药。,经验,结构性肺病的患者（支扩，多年COPD，肺囊肿。）基本定植数种细菌，不同的细菌有时表现为优势菌。其中铜绿假单胞菌是定植比例最高的。,经验,年轻人的肺炎很少出现呼吸困难，即使很重。,除了抗生素外，肺炎治疗最重要的就是痰液引流。,经验,如果起始就并发脓毒性休克，主要还要看看其他感染源，尤其是血。可能是致病力很强的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。肺炎克雷伯菌。,指南是针对肺部的，如果源头感染不在肺部，比如菌血症，可能需要更强的抗生素。,经验,耐药菌可怕，都是越耐药的细菌常常致病力不是很强，致病力最强的一般是常见的。,比如：鲍曼不动杆菌，嗜麦芽寡养单胞菌，致病力很弱。很多耐药菌也可以说成是“富贵菌”，没有如此多的抗生素覆盖史一般不会有，就像糖尿病“富贵病”。,如果并发了脓毒性休克,心血管支持不适当的个体不能从抗微生物治疗中受益治疗改善血液动力学和氧合非常关键Septic Shock和难治性低氧血症是最重要的死亡机制,如何评价重症感染,1 身份特殊，VIP，（常常大炮打蚊子，杀第一百，自损三千），“身份获得性耐药菌”。2、症状重、喘，一般都会发现，常常干扰抗生素疗效评价。3、人比较紧张，被重视。4、人比较衰，一般情况差，抗生素疗效如何评价。5、器官损伤重，器官丢失快。,危重病人三特点,急性 （多急）可逆性 （越是急性，越是可逆）进展性 （器官丢失的速度如何，预见，多米诺骨牌）,抗感染效果不佳分析,1、AECOPD、哮喘，总是喘息，未必都是感染的问题，也许需要调整激素、茶碱、激动剂。2、感染源有多处，一般情况总是不见好，比如还有胸腔感染，腹腔感染，血流感染，3、慢性消耗性疾病，肿瘤终末期，怎么治，心情、精神不见好。4、抗生素没有选对，疗程，剂量、5、出现了新的感染，感冒，喘息发作，甚至是二重感染。6、器官功能支持不够，比如呼吸机。7、只关注肺部，没关注心脏，营养，胃肠道。,表1：脓毒症诊断标准 确诊或疑诊的感染合并下列情况：一般指标 发热( 38.3C) 低体温（核心温度90/min-1或多于两个标准差以上的正常年龄值呼吸急促神志改变显著的水肿或液体正平衡（ 20 mL/kg超过24h）高血糖症（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L）且无糖尿病史,炎症指标 白细胞增多（白细胞计数 12,000L-1）白细胞减少症（WBC计数正常的值两个标准差血浆降钙素原正常值两个以上的标准差,血流动力学指标 低血压（成人收缩压40 mm Hg或低于同龄正常水平两个标准差器官功能障碍指标 动脉低氧血症（Pao2/Fio2 0.5 mg / dL或44.2mol/ L凝血功能异常（INR 1.5或APTT60S）肠梗阻（肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数 4mg/dL或70mol/