医疗核心制度

,落实医疗核心制度,提升医疗服务质量,苏州博爱医院,嵇辉,概 念,核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的制度和规则。,首诊负责制三级医师查房制度医患沟通制度查对制度疑难病例讨论制度会诊制度术前讨论制度,危重病人抢救制度死亡病例讨论制度交接班制度病历书写规范制度医疗技术准入制度分级护理制度临床输血管理制度,十四项医疗核心制度,一、首诊负责制,第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。,首诊负责制,目的 是在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度，消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围 适用于所有患者的诊疗过程核心词 “责任制”“负责到底”,首诊负责制,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 在收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。,核心责任主体的划分,首诊负责制,首诊负责制首问负责制,首诊负责制,特别强调 门诊、急诊1、严格执行首诊负责制、首问负责制；2、严格把握各种适应症;3、确保医疗服务的连续性。,举 例 一,2007年月日下午，深圳一名岁零个月的男童从阳台摔下，被一根直径约两厘米的金属管从肛门插入身体。家长从下午时分开始，到深圳市儿童医院等家大医院求助均未得到救治，辗转约小时后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症监护病房，次日离开人世。深圳市儿童医院当事医生因严重违规已被取消处方权，并被停职。,举 例 二,某医院一骨科住院病人突然昏迷，值班医生紧急处理，并转ICU治疗，第三天病人死亡，最终死亡原因为脑水肿、脑疝形成、低钠血症。,二、三级医师查房制度,查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。,三级医师查房制度,三级医师治疗体系：主任医师(副主任医师、科主任)主治医师住院医师,主任医师（副主任医师）查房,频次12次/周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员查房内容1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。,主治医师查房,频次1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容 1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。 2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。,住院医师查房,频次分管病人2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。 2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。 3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。,全科大查房,频次12次/周，危重病人随时检查、重点查房。主持人科主任或其指定人员参加人员全科医师、护士长、责任护士查房内容 1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。,查房队列示意图,三、医患沟通制度,患者的权利和义务医院(医务人员)的权利和义务,医患沟通,目 的强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，有利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的。沟通告知原则告知工作原则上急诊、危、重型病例需由主治医师以上的医师告知； 一般由项目实施者亲自完成，不得安排他人替代 。沟通告知要求 全面告知、准确告知、通俗告知,常规沟通,沟通告知内容 主管医生在患者住院期间的沟通。第一次沟通内容：（入院后的沟通） 目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症、预后、所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。详细记录并有病人或家属签名。第二次沟通内容： 疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。详细记录于病程记录中，要有病人或家属签字。第三次沟通内容：（出院时的沟通) 出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。,其他沟通,1、术前沟通2、病情告知3、病危通知4、特殊检查和治疗前沟通,医患沟通,告知对象 患者本人、家属或委托代理人。告知方式 口头告知、书面告知、知情同意书,医患沟通,以下情形必须履行书面签字手续：1、经批准在医院首次开展的新业务、新技术；2、试用于人体的新技术、新方法、新器材、新药物等临床实验性诊疗项目；3、急诊或处于抢救状态下的危重病人，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的；4、手术中需临时改变手术方案的；5、临时决定实施手术中冷冻切片快速病理检查的。,四、查对制度,护理“三查八对” 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。,临床科室,1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对，确保输血安全。,其他科室,手术室：接诊(身份)、术前(部位)、术后(物品等)药 房：配方(药品、禁忌)、发药(身份、药品、 有效期等)血 库：配血(血型，双签名)、发放(三查八对)检 验：采集、收集、检验、报告、发放影 像：诊疗前、诊疗时、出报告、送报告MECT：接诊、术前、术后其 他,身份识别制度,五、疑难病例讨论制度,目 的 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象 疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例,疑难病例讨论,主持人 科主任或主任医师（副主任医师）参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。,疑难病例讨论,主管医师职责 准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 病例讨论记录内容 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,疑难病例讨论,注意几点1、提前准备和提交材料，给大家准备和思考的时间；2、讨论目的要明确；3、主持人要对情况熟悉，条理清楚；4、要形成最终的结论；5、记录完整，有纲有目，切忌编造；6、避免口水话，要体现个人学术水平；7、讨论结果要有执行，要有主持人签字。,疑难病例讨论,六、会诊制度,会诊方式-科间会诊：请院内其他科室会诊全院会诊：请全院科室，多学科联合会诊院外会诊：请院外专家会诊远程会诊：通过网络请外地专家会诊,会诊制度,院内会诊制度院外会诊制度急会诊制度外出会诊制度,重 点,1、急会诊：书面或电话申请，时限10分钟2、普通会诊：24小时内，主治医师以上人员3、院外会诊：请医务科安排联系4、外出会诊：医务科安排，禁止私自出诊5、会诊人员：原则上由副高以上医师承担6、会诊记录：认真记录，意见明确7、严禁不看病人出具会诊意见,七、术前讨论制度,讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上（大、中型）手术时，必须进行术前讨论 。 讨论内容 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。,术前讨论制度,特殊要求 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备。,八、危重病人抢救制度,对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。,危重病人抢救,主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。,危重病人抢救,医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。,危重病人抢救,抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。,九、死亡病例讨论制度,目的总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率 讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 。主持人与参加人 科主任主持； 本科医护人员参加； 必要时请医务科参加 ，或提请扩大讨论范围，全院讨论。,死亡病例讨论,讨论程序 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。死亡讨论内容 诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。讨论记录 详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。,死亡病例讨论,死亡病例全院大讨论 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医教科主持，参加人员为医疗质量管理委员会成员和相关科室人员 。,十、交接班制度,是保证临床医疗护理工作连续性的一项重要措施，确保患者诊疗过程的连续性。,交接班制度,医师交接班制度护理交接班制度医师值班、交接班制度护理值班、交接班制度,核心内容,1、7x24小时连续性服务；2、主管医师变更需要交接班；3、值班人员交替需要交接班；4、认真书写各种交接班记录；5、危重病人床头交接班；6、值班人员严格遵守值班制度。,十一、病历书写规范制度,门诊病历急诊病历留观病历住院病历各种护理记录辅助检查记录其他各种相关材料,真实,准确,及时,完整,规范,客观,要 点,时限要求-入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。新入前三天至少每天一次病程记录对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。病情变化随时记录。,三级病历质量监控体系,一级：科室质控二级：医务科、质控科、护理部、病案科三级：医院病历质量管理委员会,病历质量控制,病历质量等级甲级：90分乙级：70-89分丙级：70分,一票否决为丙级病历,1、首页医疗信息空白 2、传染病漏报 3、血型书写错误 4、缺入院记录 5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录） 8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者 12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录） 14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见 16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字 17、中等以上手术无术前讨论记录 18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认,19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 20、无麻醉记录 21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字 22、手术记录未在手术后24小时完成 23、无手术记录 24、无死亡抢救记录 25、抢救记录未在抢救后6小时内完成 26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字 27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论 28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录 30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单 31、病历中有涂改、伪造者 32、病历中有模仿或代替他人签名的情况 33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者 34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整,等级医院评审中,病历书写质量抽查20份病历，每份病历按一项评审内容计，共60分；得分90分(包括)以上计3分，85-89分计2分，80-84计1分，80分以下计0分必须包含死亡病历、疑难病历越是特殊的病历越要看,我院病历常见缺陷,1、错别字、标点符号不规范2、现病史既往篇幅太长，本次情况描述过简3、复制粘贴严重，有时前后矛盾，缺项漏项(扣5分)4、精神检查过于简单5、不注重次要诊断6、语言描述不规范，口水话多6、综合科疾病处理不到位,神一样的病程记录,1、今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了2、患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。3、目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。4、主诉：尿尿尿不出尿来3天。5、该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B超超之，如有之，则剖腹探查之,笑一个！,十二、医疗技术准入制度,目 的 加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展。适用对象 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,医疗技术准入制度,医疗技术分为三类： 第一类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 例如：医用高压氧治疗技术、冠心病介入诊疗技术、起搏器介入诊疗技术、准分子激光角膜屈光手术等(需要省级卫生行政部门审批）,医疗技术准入制度,第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 例如：同种器官移植技术、变性手术、心室辅助装置应用技术、肿瘤消融治疗技术、造血干细胞（脐带血干细胞除 外）治疗技术(需要卫生部或省级卫生行政部门审批),医疗技术准入制度,新开展医疗技术探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的 新技术。限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行 政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备 一定条件方可使用的新技术。一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的 常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本 成熟或完全成熟的医疗技术。,医疗技术准入,流程：个人申请科室审核报医务科医院伦理委员会、质量管理委员会讨论卫生行政部门审批试验性开展监测总结医院伦理委员会、质量管理委员会讨论全面开展,十三、分级护理制度,特级护理,一级护理,二级护理,三级护理,特级护理,特级护理,精神科特护依据严重的兴奋躁乱，具有攻击、破坏行等危险为者。存自伤、自杀行为，严重的自伤、自杀倾向。木僵、亚木僵状态、意识障碍、生活不能自理者。癫痫持续状态；谵妄。严重的抗精神病药物副反应或药物过量中毒。进行ECT、MECT治疗者。极度不安心治疗、外逃倾向明显者。严重的心理危机问题及其他精神卫生紧急情况。合并严重的躯体疾病或躯体疾病伴发精神障碍。诊断暂时无法明确、需要严密观察者。,特级护理,精神科特护要点：1、24小时专人护理，密切观察，积极处置2、半小时巡视一次3、根据医嘱，正确实施治疗4、测量出入量，书写护理记录5、实施基础护理和专科护理6、做好生活护理7、床旁交接班,一级护理,精神科一级护理依据需要给予“三防”行为者。抑郁状态、存自伤、自杀观念，生活卫生常需人督促料理者。行为紊乱，影响病房管理、不服从治疗、不安心住院者。进行特殊治疗、需要观察者。,一级护理,精神科一级护理要点1、每小时巡视，观察患者病情2、监测生命体征，及时书写护理记录3、根据医嘱，正确实施治疗4、正确实施基础护理和专科护理5、健康指导与康复训练6、重点病人交接班,二级护理,精神科二级护理依据经治疗后，精神症状得以控制，自知力恢复者。巩固治疗阶段，但主动性仍差，生活懒散，需督促者。规范治疗后，尚有个别症状未消除者。病情尚有波动者。,二级