上消化道大量出血护理

上消化道大量出血护理查房,林益平,提 纲,病例导入疾病相关知识介绍：（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点）护理计划提问与讨论,上消化道出血,一般资料：姓名：肖木林 性别：男 年龄：73岁 住院号：562237 入院时间：2013. 7.19,主诉：腹胀半月，呕血2次，便血1天。,生命体征：P：76次/分 R:18次/分 Bp100/66mmHg T：36.6,目前的治疗： 予制酸、止血、保护胃黏膜、保肝、补液营养等处理,实验性检查： 查血常规示：白细胞计数16.04*109/L、红细胞计数2.54*1012/L、血红蛋白浓度81.0g/L、红细胞压积25.1%腹部CT平扫示：1、左肝占位性质考虑为原发性巨块型肝癌并门静脉癌栓、左肝内子灶；2、右肝内小结节考虑血管瘤；3、少量胸腹水；,护理病程： 2013.07.19 患者于10：41因黑便10余天伴呕血一次入科，诊断：上消化道出血，肝MT。入科后遵医嘱给予止血、补液等治疗，并给予持续低流量吸氧、心电监护仪使用，心电监护示：血压：140/85mmHg，心率：80次/分，考虑病情较重，遵医嘱下达病重通知，指导患者禁食、禁水，绝对卧床休息。,护理病程,护理病程： 2013.7.22 入科后至22日患者未见出血现象，今日停病重通知，并停心电监护仪使用。,护理病程,护理病程：2013.7.24 患者晚间解黑便量约300ml，报告医生，仍给予生理盐水48ml内加施他宁1支以8ml/h缓慢泵入，另一路给予生理盐水48ml内加特利加压1mg以8ml/h缓慢泵入，并指导患者禁食、禁水，绝对卧床休息，考虑病情较重，遵医嘱下达病重通知，晚间血压波动于116-123/67-72mmHg之间。,护理病程,护理病程：2013.7.25 患者夜间于3：00解暗红色血便约200ml。仍给予生理盐水48ml内加施他宁1支以8ml/h缓慢泵入，另一路给予生理盐水48ml内加特利加压1mg以8ml/h缓慢泵入，仍给予中心吸氧，心电监护，夜间血压波动于118-140/76-90mmHg之间。2013.7.26 患者晚间解多次黄绿色大便，每次量约为20ml。家属代述：患者乏力。报告医生，仍遵医嘱仍给予止血、抑酸等治疗。指导其注意肛周清洁、绝对卧床休息。心电监护示：晚间血压波动于121-143/70-84mmHg之间。,护理病程,护理病程： 2013.7.29 26日至今未见出血现象,停病重通知,续遵嘱予止血、补液、制酸、保肝等治疗，密切观察病情变化。,一、简要病史与护理病程,二、疾病相关知识介绍,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。,（一）病因： 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血；2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,（三）辅助检查1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,（四）诊断要点：,上消化道出血的确立诊断：1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血与呕血的鉴别诊断；5、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等。,失血量估计,失血量估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,出血的病因诊断,1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,出血的病因诊断,（五）治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止 血4、治疗并发症5、治疗原发病,1、一般急救措施,1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,2、补充血容量,放在一切治疗措施之首。,1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血,3、止血,止血药物,一、常规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,止血药物,二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物,三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25）,三腔二囊管的应用,内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,外科治疗,外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免,三、护理计划,主要护理诊断：,体液不足 与消化道大出血有关。 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关心输出量减少 同上知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。恐惧 与健康受到威胁有关。,体液不足 与上消化道出血有关,目标病人生命体征正常，没有脱水征。 无继续出血的征象。,护理措施,休息和体位治疗护理心理护理密切观察病情变化三（四）腔气囊管护理饮食护理,休息与体位,大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。,治疗护理,建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。,心理护理,抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。,密切观察病情变化,根据病情一般每30 min至1h测量生命体征一次， 准确记录出入量，应保持每小时尿量30m1。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。,饮食护理,食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,目标 病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点。逐渐增加活动耐力。,护理措施,休息安全生活护理,休息,精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。,安全,轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。,生活护理,限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。,有受伤的危险 误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三(四)腔气囊管压迫气管、食管胃底部受压过久有关,目标 保持病人呼吸道通畅。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。,护理措施,呕吐时 协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。留置三(四）腔气囊管期间 定时测量气囊内压力，12-24小时放松牵引，放气数分钟。定时做好鼻腔、口腔