透析高磷防治.

血液透析患者钙磷代谢紊乱及治疗策略,Company Logo,,内容,Company Logo,,透析患者营养不良发生率高达3050%,Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28,约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子,Company Logo,,多种原因导致透析患者营养不良,NKF K/DOQI 2000,营养不良,胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济原因,相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失调,氨基酸肽蛋白质葡萄糖,营养物质摄入减低,高分解代谢,透析营养物丢失,尿毒症食欲减退透析过程酸中毒并发症,Company Logo,,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良炎症反应动脉粥样硬化，MIA综合征,Company Logo,,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。,Company Logo,,如何有效解决透析患者营养不良？,个体化营养治疗,保护残余肾功能,有效解决透析患者营养不良的的途径,Company Logo,,内容,Company Logo,,血液透析患者高血磷发生率高,GeoffreyA. Block, et al. Am J Kidney Dis. 1998 Apr;31(4):607-17.,血磷（mg/ml）,Company Logo,,高磷血症增加透析患者的死亡率,血磷（mg/dL）,*P=0.03 *P40成骨) (+)肾远曲小管及集合管合成钙结合蛋白，促进钙的重吸收升高血钙与血磷,1,25-(OH)2-D3 的生理作用,Company Logo,,二、甲状旁腺素的调节作用 1合成场所：甲状旁腺主细胞,Company Logo,,2合成过程：,3. 分泌的调节： 血Ca2+和PTH 成反比 1,25-(OH)2D3 (-)PTH（通过血钙） 降钙素 (+)PTH,Company Logo,,3、PTH的生理功能,对肾的作用对骨的作用对小肠的作用总效应,(+)肾远曲小管对钙的重吸收，血Ca2+升高(-)肾近曲小管对磷的重吸收，血P降低(+)骨盐溶解（溶骨作用）通过1,25-(OH)2VitD3 ， (+)钙磷的吸收升高血Ca2+；降低血P,Company Logo,,Company Logo,,三、降钙素（calcitomin,CT）的作用 1、分泌细胞：甲状腺C细胞 2、化学本质：32肽 3、分泌的调节：血Ca2+和CT成正比,对骨的作用对肾的作用对小肠的作用总效应,(+)骨盐沉积(-)肾近曲小管对磷,远曲小管对钙的重吸收(-)对钙的吸收降低血Ca2+ 、血磷,4、生理功能,Company Logo,,Company Logo,,钙代谢调节激素的协同作用,Company Logo,,钙磷代谢紊乱,一、生理需要量钙需要量：成人每天需600mg，青春期儿童每天需钙约1000mg，孕妇及乳母需钙1500 2000mg/d。磷的需要量为12mg/kg/d当膳食中钙磷比在21.2时最宜于钙、磷的吸收,Company Logo,,二、低血钙,1、产生原因：血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少；甲状旁腺功能减退，PTH分泌下降；维生素D3缺乏,2、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦,Company Logo,,三、佝偻病与软骨症,1、产生原因：维生素D3缺乏,2、临床症状：佝偻病发生于生长发育中的儿童；软骨病则多发生于成年人。,四、高血钙,1、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素D中毒,2、临床症状：神经肌肉兴奋性减弱，嗜睡，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，甚至昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着，如形成尿路结石等。,Company Logo,,CKD-MBD概念,以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。,Company Logo,,CKD-MBD表现,是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。,Company Logo,,高转换骨病,糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝,肾性骨病动态变化,磷、甲状旁腺功能亢进,低转换骨病,低转运骨病,高转运骨病,Company Logo,,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT),Company Logo,,并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR65易出现转移性钙化,Company Logo,,限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：600-1000mg/d7d5600mg/W使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W,Company Logo,,纠正低血钙提高血钙水平使VDR表达上调，增加活性维生素D对PTH的抑制作用提高血钙 PTH分泌,Company Logo,,IV、目标范围,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平,* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),Company Logo,,iPTH：150-300pg/mLCa: 8.4-9.5mg/dLP: 3.5-5.5mg/dL,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,iPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL,JSDT guideline 2006,针对CKD5期,Company Logo,,治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器活性维生素D的应用：注意早、小、目标、持久战早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。小：适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。 PTH不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。持久战：部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗,达标后也要追踪.当前，ROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。,总 结,Company Logo,,肾性骨病的的防治指南,美国 K/DOQI-肾性骨病指南（2003）中国 继发性甲旁亢治疗共识（2004）印度 透析病人肾性骨病指南（2005）国际 KDIGO肾性骨病指南（2006）英国 成人慢性肾脏病指南 钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）,Company Logo,,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,Company Logo,,血清钙磷检测时机,GFR降在60ml/min水平，血磷才明显升高（印） GFR降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）应从CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）,Company Logo,,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,Company Logo,,血清钙磷检测内容,低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）校正钙（mg/dl） =总钙（mg/dl）+0.0840-血清白蛋白（g/L）（中）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.070432-血清白蛋白（g/L）（美）,Company Logo,,血清钙磷目标值范围,治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L） （美） 4.6 mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L） （美、印） 5.5 mg/dl（1.78mmol/L）,Company Logo,,血清钙磷目标值范围,病人血清总钙校正值应保持在： 8.4mg/dl（2.10mmol/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过10.2mg/dl （2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过10.2mg/dl （印）,Company Logo,,血清钙磷目标值范围,病人血钙磷乘积应维持于7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印） 透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L） 或（和）iPTH1500mg/d,总 钙入量不应2000mg/d（美、印）含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）,Company Logo,,降低高血磷治疗透析清除,血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）,Company Logo,,别（ 2A ） ，可据此 指导 CKD-MBD 患者的管理。4.1 4.1 4.1 4.1 CKD-MBD CKD-MBD CKD-MBD CKD-MBD 的治疗：以降低过高血磷，维持 正常 血钙为目标4.1.1 对于 CKD 3-5 期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（ 2C ）。在 CKD 5D 期患者中，建议尽量 将 升高的血磷水平 降低， 使之接近正常范围（ 2C ）。4.1.2 对于 CKD 3-5D 期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（ 2D ）。4.1.3 对于 CKD 5D 期患者，建议使用钙离子浓度为 1.25 至 1.50mmol/L(2.5 至 3.0mEq/L)之间的透析液（ 2D ）。4.1.4 对于 CKD 3-5 期患者（ 2D ）和 CKD 5D 期患者（ 2B ），建议使用 磷结合剂 治疗高磷 血症。合理的 方案 是综合考虑 CKD 分期、 CKD-MBD 的其他表现、同时进行的其他治疗以 及副作用等因素来选择 磷结合剂 （证据未分级）。4.1.5 对于 出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的 磷结合剂 和 / 或骨化三醇或维生素 D 类似物的使用加以限制（ 1B ）。在出现高磷血症的 CKD 3-5D 期患者中，应在以下情况中限制含钙的 磷结合剂 的使用，包 括 ：出现动脉钙化（ 2C ）和 / 或无动力性骨病（ 2C ）和 / 或血清 PTH 水平持续过低（ 2C ）。4.1.6 为了避免铝中毒， 应该 避免在 CKD 3-5D 期患者中长期使用含铝的 磷结合剂 ； 应该 避免在 CKD 5D 期患者中使用混杂有铝剂的透析液（ 1C ）。4.1.7 对于 CKD 3-5D 期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来 治疗 高磷血症（ 2D ）。4.1.8 对于 CKD 5D 期患者，在治疗持续性高磷血症时 ， 建议 增加 透析对磷的清除（ 2C ）。,Company Logo,,Company