血液净化治疗时机

,血液净化治疗时机,慢性肾脏病已成公共健康危害（美国）,Prevalence (%) of CKD in the NHANES populationUSRDs ADR2013,慢性肾脏病已成公共健康危害（中国）,我国CKD患病率为10.8%，预计有1.195亿患者,Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22,郑州,1752例成人,CKD患病率11.5%中华肾脏病杂志,2008,24(9):603-607,我国ESRD发病与治疗情况,ESRD患病率高：2010年ESRD患病率118pmp2012年升至187pmpESRD救治率低：目前接受替代治疗患者不足30万仍有80%以上患者未接受替代治疗,-CNRDS,血液透析患者数量呈现“井喷”趋势（美国）,Incident & prevalent patient counts (USRDS), by modalityUSRDs ADR2013,血液透析患者数量呈现“井喷”趋势（中国）,全国透析移植登记情况,1999年,2014年,n=41, 755,n=339, 748,n=248, 061,2012年,n=283, 581,2013年,我国ESRD患病人群预估100-180万,血液透析患者快速增加的相关因素,CKD/ESRD知晓率显著提高CKD/ESRD患病率显著增加,患,医,逐步提高的疾病诊断率逐步成熟的替代治疗手段逐步完善的透析登记系统对透析治疗时机的不同把握,保,普及、完善的医疗保障有力的政策扶持,影响HD预后的因素,原发病年龄开始时机透析管路透析充分性容量平衡营养状况并发症,关于透析的争论“旧愁”腹透 or 血透“新恨”早透 or 晚透,早透或是晚透，哪个更好？,争论焦点一 透析0时的肾功能状态与预后,问题一,肾功能评价指标的选择,受饮食影响受肾功能排泄影响受蛋白质分解代谢影响,受肾功能排泄影响受肌肉代谢影响受饮食影响,707mol/l(8mg/dl),28mmol/l,rKt/V,计算复杂应用局限,2.0,官方态度指南对透析时机的推荐,20 18 16 14 12 10 8 6 4 eGFR ml/min,1997年 KDOQI 10.5,1999年 加拿大 12,2002年EBPG 8-10,2005年CARI 10,2006年KDOQI 15时评估,2010年SOP 10ml/min的患者比例由1996年19%增加至2008年52%,“早”期透析在欧洲同样兴起,n=6716 n=4756,欧洲ESRD患者进入透析时GFR由7.9增至8.6ml/min(MDRD公式计算),ml/min,Nephrol. Dial. Transplant. (2009) 24 (10): 3175-82.,“早”期透析在加拿大,加拿大ESRD患者进入透析时GFR由9.3增至10.2ml/min10ml/min的比例由28%增至36%,CMAJ, January 11, 2011, 183(1):47-54,透析时机提早带来的巨额医疗支出,Total Medicare ESRD expenditures, by modalityUSRDs ADR2013,透析时机提早能否带来更多临床获益？,早期透析可改善患者生存、生活,Bonomini V, et al. Nephron 1986;44:267-71. Bonomini V, et al. Kidney Int Suppl 1978;8:S112-S116. Tattersall J, et al. Am J Nephrol 1995;15:283-9. Kim SG, et al. Korean J Intern Med 2009;24:55-62. Liu H, et al. Ren Fail 2008;30:685-90. ,低eGFR组血透患者死亡风险升高,210 例ESRD患者早透组eGFR8.03.0 mL/min晚透组eGFR3.41.1 mL/min,Kim SG, et al. Korean J Intern Med 2009;24:55-62,透析时机提早改善血透患者预后,透析时机提早能否带来更多临床获益？,Korevaar JC, et al. Lancet 2001; 358: 10461050. Traynor JP, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:2125-32.Kazmi WH, et al. Am J Kidney Dis 2005;46:887-96. Lassalle M,et al. Kidney Int 2010;77:700-7. Stel VS, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3175-82. Beddhu S, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2305-12. 6. ,早期透析不能改善预后，甚至有害,提早透析并未能改善患者生存率,生存率高eGFR（10.5）组 60.5%中eGFR（8-10.5）组66.9%低eGFR（8）组 69.9%,生存率高eGFR（10.5）组 67.8%中eGFR（8-10.5）组 71.4%低eGFR（8）组 74.9%,11472例ERA-EDTA登记透析患者，回归分析,3月后,0天起,Nephrol Dial Transplant 2009;24:3175-82,提早透析，死亡风险增加,Nephrol Dial Transplant 2009;24:3175-82,HR,GFR,11472例ERA-EDTA登记透析患者，回归分析,NECOSAD Study 并没证实早透的优势,Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1046-50.,1997-1999年间253例血透患者,OR 1.66 95% CI 0.95-2.89 P0.05,透析早晚并未改变非ESDN-HD患者长期预后,Ccr=20ml/min,J Am Soc Nephrol. 2002 Aug;13(8):2125-32.,184例非糖尿病肾病血液透析患者患者，随访10年,Ccr=8ml/min,非随机化对照，临床混杂因素不能除外肌酐和eGFR的测量、计算方式不同领先时间偏倚幸存者偏倚 ,上述证据存在的缺陷,26,IDEAL研究首个相关随机对照前瞻试验,研究筛选2982例患者，最终纳入了18岁以上GFR在1015ml/min的CKD5期患者828例，随机分为早透（10-14ml/min）组和晚透（5-7ml/min）组,入组时间：2000.07-2008.12随访至2009.12患者分组：n=828 早期透析组：n=404，平均随访3.64年 晚期透析组：n=424，平均随访3.57年两组基线特征、药物应用无统计学差异,研究简介,Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619,早透组18.6%（75例）透析时eGFR7ml/min，较预期5-7ml/min提前,两组透析时eGFR比较,Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619,不同的开始时机，相似的主要终点 （IDEAL 研究）,Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619,分组至首透时间：1.80月 vs 7.40月,不同的开始时机，相似的次要终点 （IDEAL 研究）,Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619,P=0.09,P=0.20,P=0.54,P=0.26,P=0.85,Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619,不同特征对进入透析时机的影响,eGFR,年龄,性别,糖尿病,BMI,CVD病史,白蛋白,早透组高花费，低满意度,Cooper BA, et al. Am J Kidney Dis. 2011;57(5):707-715,早透组不具备较好的成本效益分析结果,Cooper BA, et al. Am J Kidney Dis. 2011;57(5):707-715,1000散点中，左上719，右上229，左下49，右下3，72%分布于高花费低QALY（左上象限）区，提示早透组成本效益差,In conclusion, our study shows that among patients with progressive chronic kidney disease, clinical outcomes, including survival, are similar between patients in whom dialysis is initiated early and those for whom dialysis is electively delayed. The results show that with careful clinical management, dialysis may be delayed until either the GFR drops below 7.0 ml per minute or more traditional clinical indicators for the initiation of dialysis are present. 早透不比晚透好建议可在eGFR7ml/min时开始透析,研究结论,Cooper BA, et al. N ENGL J MED 2010,363(7) 609-619,早期透析对部分患者甚至有害,81176例患者（1996-2006年） 年龄20-64岁 非糖尿病 USRDs登记 除高血压外无其他并发症,特殊的观察对象健康的透析患者,Steven J,et al. Arch Intern Med. 2011,14;171(5):396-403.,观察时间（月）,HR,Steven J,et al. Arch Intern Med. 2011,14;171(5):396-403.,12040例白蛋白25g/L的患者结果分析,m,m,m,m,m,（m:月份）,观察时间（月）,HR,Steven J,et al. Arch Intern Med. 2011,14;171(5):396-403.,33471例25白蛋白35g/L的患者结果分析,m,m,m,m,In conclusion, Hemodialysis is an invasive, lifelong, potentially dangerous intervention. Initiation of hemodialysis should not be based on an arbitrary level of eGFR or serum creatinine level unless this measure is accompanied by definitive endstage renal failurerelated indications for hemodialysis.透析是一项有创、依赖性且存在潜在危险的治疗不应仅凭eGFR或肌酐决定患者是否透析,研究结论,Steven J,et al. Arch Intern Med. 2011,14;171(5):396-403.,客观指标或是主观判断，哪个更好？,争论焦点二 eGFR、临床表现与透析时机,问题二,透析时机选择中的症状导向,预期研究分组828例患者透析404例eGFR10-14ml/min透析424例eGFR5-7ml/min透析,实际研究分组769例患者透析早透组18.6%延迟透析晚透组75.9%提前透析,回顾IDEAL研究的分组,是否延迟或提早透析，由医师判断患者临床表现并决定,需紧急透析的临床表现,客观指标,主观判断,主、客观相关，但绝非一致,症状,轻,重,eGFR,低,更低,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,v,如果症状与eGFR不一致,症状轻,eGFR15ml/min,1997 KDOQI2002 EBPG2006 KDOQI均指出，合并严重尿毒症症状者可提前透析,现有临床实践和指南推荐,透析甚至可能有害透？不透？有计划透析？,现有循证证据指出,透析方式的了解和选择透析血管通路的准备 避免中心静脉临时导管留置透析患者的随访 ESRD患者减少各种原因所致的急诊透析,有计划透析,无计划透析的回顾分析,BMC Nephrol. 2009; 10: 22.,有计划透析可节约大量医疗费用支出,BMC Nephrol. 2009; 10: 22.,研究结论,加拿大无计划透析十分常见减少此类患者一半，保守估计每年可节约一千三百万到一千六百美金,BMC Nephrol. 2009; 10: 22.,有关透析时机的新近态度？,非早非晚，依个体而定，依实际状况而定,问题三,2012 KDIGO指南对透析时机的建议特点,5.3.1: We suggest that dialysis be initiated when one or more of the following are present: symptoms or signs attributable to kidney failure (serositis, acid-base or electrolyte abnormalities, pruritus); inability to control volume status or