食管胃静脉曲张出血

,食管胃静脉曲张的监测和防治,景德镇市第二医院消化内科 方年富,食管静脉曲张,食管静脉曲张,食管静脉曲张（伴红色征）,胃底静脉曲张,筛查与监测,食管静脉曲张与肝脏疾病的关系,食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程,肝硬化门静脉高压的自然病程,预测曲张静脉破裂出血的危险指标,4050的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20未治疗的患者6周内再出血率约为60。急性出血死亡的相关因素,肝硬化门静脉高压的自然病程,筛查无静脉曲张 有静脉曲张 重复：3年，如果肝功能 小的、没有红色征以及CPS A 失代偿，1年查一次 可考虑使用受体抑制剂（NSBB） 服用NSBB的病人不必复查内镜； 未服者2年作一次胃镜（肝功 能失代偿则一年作一次）,胃食管曲张静脉防治,预防首次出血（一级预防） 控制急性活动性出血 预防再出血（二级预防）,分三步：,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础HVPG1012mmHg,一般不会形成曲张静脉只有当HVPG12mmHg,才会出现门静脉高压的相关并发症因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20,2015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南：如果有I级静脉曲张且红色征或IIIII级静脉曲张。无论肝硬化如何，建议行一级预防。普萘洛尔应为一线药物治疗方法，静脉套扎术（EVL）适用于伴有NSBB禁忌症的人群。 普萘洛尔：40mg bid逐渐增量至心率达5055次/分，最大量320mg/d。卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品。,初级预防曲张静脉首次出血（第一步）,不推荐的治疗不推荐使用PPI，除非伴有消化性溃疡不推荐使用单硝酸异山梨脂作为一线预防药物不推荐使用外科分流术和TIPSS作为一线预防不推荐内镜硬化疗法作为一线预防,初级预防曲张静脉首次出血（第一步）,硬 化,初级预防曲张静脉首次出血临床原则,初级预防曲张静脉首次出血（第一步）,控制急性活动性出血（第二步）,患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血维持血流动力学稳定-重症监护与复苏控制急性出血与早期再出血 预防和治疗并发症,病史与体征病因线索出血严重程度评估血流动力学是否稳定出血病因的确诊急诊胃镜有无基础肝病存在及严重程度有无感染等并发症存在,患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血,控制急性活动性出血（第二步）,卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及出血情况；迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血；在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L左右即可。,维持血流动力学稳定重症监护与复苏,控制急性活动性出血（第二步）,疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管收缩剂，如血管加压素或生长抑素，直至出血控制或持续使用5天,控制急性出血与早期再出血药物治疗,控制急性活动性出血（第二步）,优先选择EVL作为内镜治疗方法,控制急性出血与早期再出血内镜治疗,控制急性活动性出血（第二步）,硬化治疗,控制急性出血与早期再出血内镜治疗,控制急性活动性出血（第二步）,组织胶治疗,控制急性出血与早期再出血内镜治疗,控制急性活动性出血（第二步）,有急性出血的child B级或14分的C级患者尽早行TIPSS（急性出血72h内）,控制急性出血与早期再出血TIPSS,控制急性活动性出血（第二步）,如果出血无法控制，可使用三腔二囊管,控制急性出血与早期再出血气囊压迫术,控制急性活动性出血（第二步）,急性出血的治疗措施与临床选择原则,控制急性活动性出血（第二步）,疑诊曲张静脉出血,最初评估维持血容量稳定（心电监护与复苏）开始应用安全性高的血管活性药物及抗生素（5-7天）,内镜检查证实曲张静脉破裂出血,继续出血或早期再出血,继续出血或早期再出血,EVL或EIS，继续药物治疗,第二次EVL或EIS，继续药物治疗,TIPS或外科分流手术；中止药物治疗,胃底静脉曲张出血组织胶失败,药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术,二级预防曲张静脉再次出血（第三步）,主要措施：,药物治疗,推荐NSBB+EVL联合治疗作为二级预防 结合患者意愿及临床判断，选择NBSS或EVL单一治疗作为二级预防 卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品NSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指证患者不能耐受NSBB或伴有禁忌症是，应使用EVL单一治疗，以消除曲张静脉,二级预防曲张静脉再次出血（第三步）,每隔24周行EVL治疗，直至曲张静脉消除成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6月后复查内镜。对于所有复发的曲张静脉，应立即行EVL，直至曲张静脉被消除不推荐使用PPI，除非伴有消化性溃疡,EVL最佳方案,二级预防曲张静脉再次出血（第三步）,TIPS 与内镜治疗相比，TIPS显著减低再出血率，但死亡率两者无差别。 目前的推荐方案中TIPS不是一线措施，只是用于药物和内镜治疗失败者或作为肝移植前的过渡。,介入治疗,二级预防曲张静脉再次出血（第三步）,经皮穿肝曲张血管栓塞术(PTVE)是否可作为预防食管胃底曲张静脉破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者，若急救条件有限，且不考虑其他治疗措施时，可考虑行PTVE。,二级预防曲张静脉再次出血（第三步）,介入治疗,经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）是一种比较有效的介入技术，对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小，技术成功率6090，临床有效率5080。日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。,二级预防曲张静脉再次出血（第三步）,介入治疗,外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，病死率由此增加。因此，各种分流手术（包括TIPS）不适合作为预防首次出血的措施。当患者肝功能属Child-Pugh A或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门-奇静脉断流手术（包括脾切除术）。肝硬化Child B或C级患者，应考虑肝移植。,外科手术,二级预防曲张静脉再次出血（第三步）,预防再出血治疗原则,二级