如何缩短静脉曲张手术的学习曲线

如何缩短硬化剂治疗静脉曲张的学习曲线,复旦大学附属华山医院血管外科 何勍,背景,在美国，有800多万人患蜘蛛样静脉曲张。美国整形外科医师协会估计年龄超过21岁的妇女50以上患有蜘蛛样静脉曲张。2001年美国有616879例硬化剂注射治疗，其中女性占97，男性占3，接受硬化剂注射治疗的年龄区间在30到60岁之间。,病因,静脉高压是下肢慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）出现静脉曲张、肢体水肿、静脉性溃疡等表现的病理生理基础，而瓣膜反流、深静脉流出道阻塞和小腿肌肉泵功能障碍是形成下肢静脉高压的最常见原因,CEAP分级,定义,Sclerotherapy of varicose veins通过硬化剂与血管壁直接刺激作用，血管内皮蛋白质变性，血栓形成，导致内皮细胞脱落胶原纤维收缩，血管管腔闭塞纤维化。,硬化剂注射治疗原理,硬化剂破坏静脉内皮内皮下胶原纤维暴露血小板聚集粘附局部附壁血栓形成血栓化的静脉转化为纤维 条索（硬化过程）静脉永久性闭塞纤维条索被机体吸收,硬化剂分型,渗透型：23.4%NaCL、高渗盐水右旋糖酐乙醇：72%络酸盐甘油清洁剂型：鱼肝油酸钠、十四羟基硫酸钠（STS）、聚多卡醇,理想的硬化剂 ：有效的损伤血管内皮、不良反应较小并且疼痛较轻。,硬化剂的发展史,1840年-无水乙醇1944年空气阻滞术（Orbach）1957年微泡制备术（Mayer、Brucker）1966年聚卡多醇（Henschel）1994年微泡沫在静脉治疗中的应用（Juan Cabrera）1995年超声引导下泡沫硬化剂注射（Juan Cabrera）2000年Tessari法2006年欧洲静脉学会推荐泡沫硬化剂是治疗下肢静脉曲张的有效方法之一。,泡沫硬化剂较传统硬化剂的优势,更充分、更持久地接触静脉壁只需更低的浓度和更少的药物更高的有效性超声可视提高安全性溢出血管时对组织损伤更小,与液体相比，泡沫与血管内皮接触更充分，治疗更加有效,什么样的患者适合硬化剂？,绝对禁忌征已知有症状的卵圆孔未闭、对硬化剂过敏严重全身的疾病急性深静脉血栓治疗局部感染或严重的全身感染妊娠相对禁忌症患肢水肿支气管哮喘、高凝状态或血栓形成倾向、静脉穿刺和压迫困难的肥胖者,大隐静脉, 小隐静脉曲张侧支静脉曲张复发性静脉曲张穿通支静脉曲张网状静脉曲张蜘蛛网样静脉曲张,适应征,GRADE 1 B,RFA、 EVLA、 Sclerotherapy and Surgery,The care of patient with varicose veins and associated chronic venous disease : clinical practice guideline of the society for Vascular Surgery and the American Venous Forum . J Vasc Surg 53(5 suppl)： 2S48S，2011.,11,硬化剂注射失败的原因,平卧后找不到静脉选择的硬化剂剂型不正确硬化剂外渗、局部疼痛局部压迫不足复发针头不配套,治疗策略,选择医从性好的患者好的开端选择局部曲张静脉称手的工具好的随访控制并发症,药物的选择,对于大隐静脉的主干：逆行穿刺大隐静脉+5F造影导管+3%泡沫硬化剂。(高位结扎）0.1-2mm毛细血管0.25-0.5%液体硬化剂2-4mm网状静脉0.5-1%液体硬化剂8mm曲张静脉1-3%泡沫硬化剂,穿刺针的选择,曲张静脉属支头皮针蜘蛛样静脉曲张及网状静脉OT针,压迫,0.25-0.5%液体硬化剂 压迫时间 即刻1-3%泡沫硬化剂 压迫时间 10分钟内体位 压力袜30-40mmHg,静脉探测灯下注射,将静脉探测灯静脉穿刺回抽见血，证实穿刺到血管管腔，轻推少量硬化剂见静脉灯下黑色的静脉逐渐消退。毛细血管内边穿刺边给予负压，如果针芯进入毛细血管，可以看到“流空效应”,色素沉着,发生率10%-30%发