一例肺癌脑转移患者放疗后跌倒案例分析

xx科 xxx,xxxx年x月x日,一例右肺腺癌脑及脑膜转移患者 放疗期间跌倒案例分析,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,病例简介,患者男性，40岁，右肺腺癌多发脑（双额顶叶）及脑膜转移。 口服自备AZD9291 110mg两周余，头晕头痛3周余，并伴有乏力,于2016年4月4日家属陪同步行入院。 完善检查，否认高血压、糖尿病、心脏病史，Barthel评分85分，跌倒坠床风险评分55分，为跌倒坠床高危患者，床尾启用防跌倒标识及并予以相关宣教，病人及家属对防跌倒知识表示掌握。,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,病例简介,遵嘱二级护理，患者头痛评估为-级可耐受，予以甘油果糖250ml+地塞米松5mg Q12 h静脉脱水降颅压治疗，艾司唑仑2mg qn，患者主诉头晕头痛症状有所改善。 于4月18日遵嘱开始行全脑放疗，3300cGy/10f，周一至周五放疗，周六日休息，放疗时间是16:00。甘油果糖250ml+地塞米松5mg IVD改为08:00和放疗后给予，全脑放疗相关注意事项病人及家属都能掌握。 近日病人自觉头晕症状明显改善，头痛评估为0级，于4月26日03:30患者未呼唤家属自行下床去卫生间，在卫生间门口感觉头晕坐于卫生间门口（家属当时看到病人起床去卫生间但没有进行扶助）,相关检查阳性指标,知识链接,原因分析,改进措施,总结,病例简介,（一）4.09 脑脊液涂片 找到少量变性异型细胞， 考虑转移性腺癌 （二）4.21 脑MRI 1、脑内多发结节及脑膜异常强化，大小 脑脑沟内线样及点状强化，双额顶叶明显， 考虑转移 2、大枕大池 (三)4.24 白蛋白 36.9g/L ，总蛋白 63.8g/L ,知识链接,病例简介,原因分析,改进措施,总结,知识链接,放射性脑水肿（radiative cerebral edema，RCE）是各种颅内肿瘤放射治疗后常见的并发症，可发生于各个反应期，急性RCE在放射治疗即刻至10h内出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿颅压增高表现。慢性RCE一般发生在治疗后310周出现，大部分表现为头痛、呕吐，部分患者伴有不同程度的神经缺失症状，如偏瘫、面瘫等。 甘油果糖注射液，起效慢，注射后(0.590.39)h后颅内压开始下降，2h后达到高峰，颅内压可持续（6.031.52）h。 脑膜转移患者的临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状；其次表现为动眼、三叉、外展、面及舌下神经等脑神经麻痹症状;部分病例出现肢体无力。 额叶肿瘤：主要表现为精神症状，如淡漠、不关心周围事务、情绪欣快、无主动性。 顶叶肿瘤：感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。病人用手摸不能辨别物体的形态、大小、重量、质地。,原因分析人,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,法,人,环,料,原因分析人（患者）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,肺癌、食管癌、盆腔恶性肿瘤患者跌倒概率较大，其中肺癌患者跌倒次数占全部肿瘤患者跌倒次数的30.8%。肺癌患者由于常伴剧烈咳嗽、上腔静脉压迫、胸腔积液、纵隔转移等发生脑血流灌注及氧供应不足，引起患者眩晕、平衡能力下降，肺癌脑转移引起颅内压升高、头痛、视力视野受损、定向力改变等。 本案例中，患者为肺癌脑转移患者，且伴有头晕头痛症状符合以上条件，易发生跌倒。,肿瘤类别,1,原因分析人（患者）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,文献显示，40-60岁肿瘤患者人群中，其易对自身的能力评估过高，且未足够重视自身的安全，导致跌倒的发生。同时，这些患者对健康教育的依从性差，认为自己能够独立地完成上下楼梯及进出卫生间等活动，故常在缺乏他人陪护的情况下自行进行上述的活动，导致跌倒的发生。 本案例中，患者40岁， 易过高评估自身能力，导致 发生跌倒。,2,年龄及认知因素,原因分析人（患者）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,放疗因素,3,急性放射性脑水肿在放射治疗即刻至10h内出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿颅压增高表现，严重者出现脑疝。慢性放射性脑水肿一般发生在治疗后310周出现，大部分表现为头痛、呕吐。从而导致患者定向力的改变发生跌倒,而且放疗期间骨髓抑制，体质变弱也是跌倒的诱因。 本案例中，患者为肺癌脑转移患者，放疗第7天，当天下午16：00放疗后，立即予以脱水降颅压治疗，03:30发生跌倒，测血压128/64mmHg。可排除放射性脑水肿导致晕倒因素，但不可忽略头部放疗后患者存在脑水肿致跌倒高危的风险因素。,原因分析人（患者）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,营养因素,4,肿瘤患者作为一个特殊的群体，在住院放疗期间承受了巨大的经济压力和精神压力，同时放疗引起的不良反应，均会导致病人体力下降、食欲的减退，从而营养失衡，不能满足机体正常需要量，为跌倒事件的发生埋下隐患。 本案例中，患者自诉近日来食欲下降，蛋白化验结果为36.9g/L，营养失调，符合以上条件，易发生跌倒。,原因分析人（患者）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,文献显示，接受放疗的患者75%96%的患者会产生疲劳，身体基础素质减弱，肿瘤消耗性大，营养缺失，对身体破坏性严重，出现癌因性疲乏，活动时易出现跌倒。 本案例中，患者进食差，自诉疲乏，且患者口服AZD9291 其副作用之一为疲乏，而且，放疗后同样也会产生疲乏，符合以上条件，易发生跌倒。,5,机体疲乏,原因分析人（患者）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,6,药物因素,药物如止痛药、降压药、镇静催眠药、利尿药等药物可以影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等易引起的跌倒，具体表现的症状如下: 精神类药常会引起体位性低血压; 利尿药速尿会引起电解质紊乱，出现四肢无力。另外，药物的协同作用，会增加跌倒发生的风险。 本案例中，患者睡前于21：50 口服艾司唑仑2mg，并且放疗后静脉输入甘油果糖250ml脱水利尿剂，理论上已超过药代动力学时间，但患者仍诉夜尿频繁，符合以上条件，易发生跌倒。,原因分析人（患者）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,遵医行为,7,放疗及脱水降颅压后，患者自觉头晕症状明显好转，已无头痛症状，故而患者忽略遵医行为，过高评估自身能力，自行下床，且未遵循下床“三个30秒”原则。,原因分析人（患者）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,时间因素,8,夜间机体生理功能处于较低水平,植物神经不稳定，迷走神经张力增高，下床时体位骤变，易发生体位性低血压，排尿屏气时或排尿/便，也可以通过迷走神经反射，使心排出量骤降、血压下降、脑供血不足而引起晕厥跌倒。,原因分析人（家属）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,患者住院时间长，家属陪伴疲乏,患者病情好转，家属高估患者能力,防跌倒意识减弱,家属依从性下降,M1,M2,M4,M3,家属因素分析,另外，家属的频繁更换导致家属防跌倒知识掌握不足，也是跌倒发生的高危因素，本案例不涉及此因素。,原因分析人（护士）,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,跌倒,跌倒高危因素掌握不全面,护士专业知识不足（放射性脑水肿）,病情好转未及时评估、个体化宣教，重视度下降,对高危跌倒患者未做到班班交接,脑转移部位对应临床表现掌握不足,高危跌倒用药交接不全（本案例不涉及）,忽视跌倒高危药协同作用,夜间憋尿后脑供血知识不足,总结,料,无防跌倒坠床告知书,原因分析料,防跌倒器具缺失，如防跌倒鞋、防跌倒袜、助行器,防跌倒提示标识不醒目,缺乏跌倒高危患者跌倒预警系统,无患者家属对跌倒坠床知识程度掌握反馈收集表,无可视听宣教材料,此环节因素均为本案例的薄弱环节,原因分析法,法,注：只有图中红色字体内容是本案例摔倒薄弱环节，其他内容不涉及,原因分析环,针对肺癌脑转移放疗患者发生跌倒因素错综复杂，而且，不同患者之间的个体差异性又很大，故其跌倒坠床风险评估因素大相径庭，因此，如何慧眼识别脑转移头部放疗患者的跌倒坠床的关键环节呢？,原因分析小结,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,血象-骨髓抑制,脑转移全脑放疗,放疗期间病情好转,癌因性疲乏,脱水、降压、镇静药物使用,体位改变,放,疗,脑水肿,合并其他疾病,肿瘤压迫活动障碍,患者家属放跌意识下降,其他药物跌倒副作用,护士重视度下降宣教时机不掌握,护士相关知识缺乏,肿瘤放疗患者预防跌倒关键环节,5E原则,改进措施,工程策略（Strategy）,环境改变（Environmentalmodification）,强化执行(Enforement),教育预防（Education),评估策略(Evaluation),改进措施,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,评估策略(Evaluation),B,口头举例、开展患者家属交流座谈会、防跌倒壁报展板、微信平台防跌专栏，编写防跌十知道 .,巩固宣教效果,及时反馈宣教效果，口头反馈，书面反馈,入院后高危评估、病情变化后（尤其好转后易忽略），出现高风险因素，班班交接时,改善传统口头单向宣教形式,把握宣教时机,教育预防（Education),改进措施,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,强化执行(Enforement),落实患者防跌倒预防措施。建立科室考核制度， 床旁交接班时现场考核,建立品管圈：降低住院患者跌倒坠床发生率，持续质量改善,做好患者生活照护，高危患者下床活动全程陪伴，必要时，协助病人床旁使用便器。,改进措施,病例简介,知识链接,原因分析,改进措施,总结,环境改变（Environmental modification）,1、病房内床、桌、椅子的高度和摆放位置应合理。2、保持地面平坦无障碍物，浴室、马桶附近有扶手、地面干燥，通道及楼梯处无杂物、保持通畅。3、室内光线柔和均匀，避免闪烁，将呼叫器放置在容易拿到的地方。4、晚间在床边放置用便器。5、心电监护及输