新生儿复苏氧疗

新生儿氧疗及其监测,NICU用的最多的药物（气体药物）历史性状、规格-气体，21100适应症-缺氧/低氧作用机制-纠正细胞无氧代谢药代动力学（氧的代谢）-与Hb的质和量有关用法用量（用氧方式和氧浓度选择）-气道给予/混氧仪不良反应监测（检测指标和方法）-氧分压/氧饱和度等毒副作用- 氧中毒（不易监测）注意事项（小结）,氧 疗,目 标,把氧气作为一种药物新生儿自身特点决定了容易发生缺氧（氧的储备少）低氧（缺氧）/高氧都会对新生儿和早产儿造成严重损害氧波动（缺氧高氧缺氧）对机体造成更大的伤害严密的氧疗监测是防止缺氧和/或高氧损伤的重要手段容许性低氧血症是新的用氧策略目前对高氧损伤的理解和监测还十分有限最佳的氧疗策略目前还不是很清楚（或缺乏证据）,氧疗的历史,世界上最早发现氧气的是我国唐朝的炼丹家：马和1774 J. Priestly发现的 “脱燃素空气 ”1776 A. L. Lavoisier 把这一重要气体定名 氧气1800 Bonnaire 给早产的“紫绀婴儿” 氧气成功获救 1907 A. Lane 发明鼻导管供氧 1919 L. Hill 发明氧气面帐1920 氧疗成为 “患病新生儿”的常规治疗,氧疗的历史,1948 美国政府：吸入纯氧即便是长时间 吸氧也不会造成损害1952 ROP流行，10,000婴儿因ROP致盲1954高氧是ROP的首要原因规定吸入氧浓度不能高于40ROP下降,氧疗的历史,1970新生儿病死率、后遗症率增加趋势，因为FiO2 不超过40%避免医疗纠纷的考虑？认为FiO2 而不是PaO2 引起致盲大部分死于RDS/PPHN,怎样最好的定义低氧/高氧血症？,低PaO2 80mm Hg ROP发生概率氧饱和度 94%与ROP, CLD有关100% O2 与氧化应激有关,氧疗的历史,2010.8 氧气是生命个体或单个细胞存活不可或缺的物质之一 （空气和水）高等生物（人类）对低氧或无氧的耐受度更低缺氧或无氧造成的机体损害十分常见氧疗是现代医学最重要的治疗药物和手段如同其他药物一样不恰当的用氧同样造成机体不同程度的损害甚至死亡,氧气性状、规格,生产天然存在的：海平面，20.947（体积分数）人工合成的：0（无氧）100（纯氧），高压氧，氧吧特性：两个氧原子结合形成氧气，是一种无色无嗅无味的双原子气体，化学式为O2，英文：oxygen，清朝以前叫：养气 储存：天蓝色钢瓶,氧,气体在体内的运输,大气,肺,循环,血液,组织,氧气,二氧化碳,氧的运输与体内代谢,外呼吸氧气从空气中到血液血液中氧的运送从血液到细胞内内呼吸氧消耗,气体在体内的运输,氧的输送量血氧含量心输出量,Hb SatO2,CO,心率心搏量,前负荷心肌收缩力后负荷,血液,肺,循环,氧含量,血氧含量 （CaO2）动脉血氧含量=与血红蛋白结合氧+自由溶解血浆中的氧CaO2 = (1.34 x 血红蛋白 x SaO2) + (0.0031 x PaO2)每克血红蛋白携带1.34ml氧；每mmHg PaO2可溶解0.0031ml/dl正常动脉血氧含量约20ml O2/dL,氧分压,氧气交换的原动力组织氧合取决于血液和组织间氧分压差胎儿Hb到成年Hb的过度自然过渡NICU住院期间的反复输血治疗,SaO295%，SvO275%,血氧含量溶解的氧量,氧容量,氧饱和度（Oxygen saturation，SO2）,SO2 100%,影响因素：氧分压,定 义,氧传输（DO2）包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧含量DO2 (mL/min) = Q x CaO2新生儿心输出量为250ml/kg.min，因此，如果动脉血氧含量为20ml/dl时，DO2为50ml/min。氧消耗（VO2）动静脉血氧含量差VO2 = Q x (CaO2 - CvO2),氧疗的作用机制,改善组织缺氧，减少对高通气的需要减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功及能量消耗纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能纠正无氧代谢所致的酸中毒减少缺氧对细胞膜的损伤,氧疗指征（适应症）,所有缺氧的患儿（见下张幻灯片）缺氧的原因不一，治疗也会有差异临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）95，近1小时可达到导管后血氧饱和度 95。,胎儿新生儿过度,氧疗,氧 解 离 曲 线,4%,46 mmHg,给氧原则,美国心脏学会、美国儿科学会2005年11月更新对足月儿复苏时：如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用100%氧但是，有研究显示用低于100%氧复苏也可以成功如果开始复苏时使用低于100%的氧，如在90秒内无改善，则应增加至100%氧如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气,给氧原则,对于100次/分，则需改善通气策略，用100%氧如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时间给100%氧可以导致早产儿损害,氧疗及呼吸支持方式（途径）,鼻导管面罩头罩双侧鼻塞持续气道正压机械通气体外膜肺高压氧舱,氧疗及呼吸支持方式,头罩、面罩吸氧或改良鼻导管吸氧（需要混氧仪）用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用40%左右的氧，1020分钟后根据PaO2或TcSO2调整如需长时间吸入高浓度氧（40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用机械通气辅助呼吸鼻导管给氧，氧流量一般为0.5-1.5L/min左右，不要超过3L/min头罩给氧，氧流量一般6-8L/min，不要低于6L/min，防止CO2被再次吸入,氧流量（LPM） 箱内氧浓度 20.250.30 40.290.35 60.33-0.41 80.370.52100.450.75 12 0.650.95,箱式吸氧,氧疗及呼吸支持方式(途径),鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）最重要的无创通气模式早期应用可减少机械通气的需求及早撤机过渡到nCPAP可以减少呼吸机相关感染和损伤压力46cmH2O，流量68L/min要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入,氧疗及呼吸支持方式(途径),机械通气当临床上表现重度呼吸窘迫吸入氧浓度（FiO2） 0.4时， PaO260mmHg有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气,停止氧疗指针和步骤（停药）,当病情好转足月儿PaO2 80mmHg或/和TcSO2调97%，应及时降低FiO2。早产儿PaO2 70mmHg或/和TcSO2调95%时，应及时降低FiO2。当FiO20.6时，可按10梯度递减当FiO20.6时，按5梯度递减当FiO290mmHg。所以在接受氧疗的早产儿和接受机械通气的情况下，PaO2监测是必要的,氧疗的监测氧饱和度,多中心研究表明：早产儿给氧达到高于目标的氧饱和度，不能改善生长发育研究胎龄30w早产儿，在TcSO2 91-94%和95-98%两组中，在12个月大时，其体重、身长、头围及失明、脑瘫等均无差异但高TcSO2组到纠正胎龄36周仍需依赖氧的比率更高（64% versus 46%）、在家接受氧疗的比率高（30% versus 17%）、依赖氧疗的时间更长（40天 versus 18天）,氧疗的监测氧饱和度,存在通过动脉导管右向左分流（PPHN）的情况时，右上肢PaO2较下肢高，应使用两台监测仪，监测导管前后的血氧饱和度,注意事项,严格掌握氧疗指征 无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常 不必吸氧 早产儿呼吸暂停病因治疗，间断吸氧 氧疗时密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg，TcSO2 9095机械通气患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗,注意事项,如果没有氧源，90的情况下空气复苏就可以。为了救命，不要老是想着ROP的事，短时间的氧分压高是可以接受的要按照“指南”所要求的:凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿, 应在出生后46周或矫正胎龄3234周时请掌握筛查技术的眼科医师或上级医院进行筛查,以早期发现,早期治疗,注意事项,早产儿氧治疗应掌握的原则目的是为避免因吸入氧浓度(FiO2)过高和时间过长出现的并发症正确掌握氧疗指征(见早产儿视网膜病指南),要避免无指征时的预防用氧、吸高浓度氧(给早产儿用氧时氧浓度一般不超过40%)根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌物排出,注意事项,进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗早产儿需要吸氧时,危重新生儿必须用人工呼吸器或用较高氧浓度时均需告知家属:早产儿视网膜发育未成熟,初生的早产儿视网膜已经暴露在相对高氧环境中也有可能发生早产儿急救必须用氧甚至较高浓度的氧就有可能引起,要取得家属的理解和同意,氧疗副作用氧中毒,氧中毒的内在因素,肺、肾的自由基清除系统在孕期逐渐成熟早产儿抗氧化系统较足月儿和成年人更不成熟早产儿比足月儿更容易产生氧自由基,氧疗副作用氧中毒,视网膜：早产儿视网膜病（ROP）大脑：急性：吸入2个3个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒（6个大气压的氧数分钟、4个大气压氧数十分钟），患儿主要出现恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡慢性： IVH和/或PVL胃肠道：NEC泌尿系统：急性肾小管坏死,氧疗副作用氧中毒,呼吸抑制：PCO2增多时，低氧刺激呼吸中枢肺型氧中毒急性肺损伤：首先是毛细血管上皮受损，导致肺水肿，通透膜增厚和肺纤维化、肺动脉高压的形成慢性肺损伤：CLD脱氮性肺不张：是由于吸入高浓度氧后，血液里游离的氮迅速从肺排出体外，使肺泡逐渐萎缩不张,氧疗副作用氧中毒,湿化器细菌污染（感染控制）,用无菌水记录换水日期不可从湿化器内取水,空氧混合仪空气和氧气流量 空气(L/Min) O2(L/Min) O2 浓