认识无需治疗的心律失常

认识无需治疗的心律失常,心律失常的发生率常常众说不一。事实上，无论是否将窦性心律失常计算在内，心律失常发生率均为100%。这意味着心律失常人人有之，只是在发生年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状等方面存在差异。,有学者连续7天用动态心电图对一般人群进行筛查后发现，70%75%的受检者被记录到室性早搏（室早），若将7天记录到的房性早搏、短阵房性心动过速（房速）、心房颤动（房颤）等均进行统计，7天心律失常的发生率则更高。发生率如此之高的心律失常都需要治疗吗？回答是否定的。,健康人一生均可发生心律失常,较常见的有窦速、窦缓、室性期前收缩等，此类心律失常一般不会导致血流动力学改变，不会对人体产生危害，所以不需要特殊治疗。然而各种器质性心脏病是引发心律失常的最常见的原因，如果心律失常导致严重的症状或是血流动力学的不稳定，就需要医源性干预。但对于器质性心脏病患者，也不是所有的心律失常都需要治疗。,临床上相当一部分心律失常在解除病因后，心律失常便会自然消退，不需要抗心律失常药物以及非药物治疗；积极消除诱因、与患者沟通消除其恐惧心理等也能达到治疗的目的。,心律失常性质的判别对于临床医师来说极为重要，哪些心律失常需要治疗，哪些不需要治疗，对于不同的患者可能有不同的选择。同时，心律失常又是在不断变化和发展演变的，不能一成不变地看待心律失常。有些所谓的良性的心律失常对于高龄、并发症较多的患者来说同样可致命。因此，临床医师应当根据患者的基础疾病状况、症状轻重、血流动力学改变、心律失常的类型及轻重缓急，权衡利弊，做出合理的选择。,以下将阐述无需治疗的心律失常,基础知识 心律失常cardiac arrthythmia是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等任一异常。心律失常并不是一种独立的疾病，而是由众多心内外病患或生理情况引起的心肌细胞电生理异常。,引起心律失常的原因众多，无论是生理情况还是器质性心脏疾病、非心源性疾病、电解质的紊乱以及物理、化学因素的作用甚至是医源性用药（包括抗心律失常的药物），均可导致心律失常的发生。,传统的抗心律失常治疗几乎都是对症治疗。然而，随着心电学研究的进展、大型多中心随机对照研究的不断发表以及介入治疗的深入开展，心律失常治疗在观念和方法诸方面均发生了重要的变化。,临床上经常遇到相同的疾病引起不同的心律失常，而不同的心律失常又可见于多种不同的疾病，每位患者的临床表现也各异；因此，心律失常的治疗需要遵循个体化的原则，治疗的目的是为了缓解和消除心律失常引起的症状，及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍，立即终止致命性心律失常，终止心律失常对心脏和个体的进一步损伤，防止心律失常的复发。,心律失常按照性质可以分为,良性潜在恶性恶性心律失常 三类,良性 又称功能性心律失常。一般认为，良性心律失常常见于无器质性心脏病的患者，多由自主神经功能紊乱所致。可以表现为窦性心动过速、窦性心律不齐、窦缓、单源性期前收缩、一度或二度I型 房室传导阻滞、右束支传导阻滞等，多不需要抗心律失常药物治疗。,潜在恶性 多见于器质性心脏病患者，但无活动性炎症、缺血、损伤和明显的血流动力学障碍，这部分心律失常多以病因治疗为主，适当辅以抗心律失常药物治疗。,恶性 多见于活动性炎症、缺血损伤的器质性心脏病患者，常有血流动力学的障碍，并伴有左心室射血分数的下降（LVEF85 bpm和50 bpm（图中箭头指示处），这些因素对于决定心律失常是否需要治疗具有十分重要的价值。,心率与心脏不良事件发生率U形曲线,2 持续时间,持续时间 心律失常的持续时间是评价其危害程度的又一重要指标，表明心律失常对机体的危害可随持续时间延长而累积。如一般的窦性心动过速（窦速）除引发心悸外，几乎对机体无更多损害，属于良性心律失常。然而，非良性窦速的平均心率更高，可持续发作多年而不中断，最终导致心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。,3 房室分离,房室分离 心律失常发生时能保持房室同步或发生房室分离，两者的临床意义和影响截然不同。当心律失常发生房室分离时，其危害明显大于保持房室同步的心律失常，因为后者仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协同作用，使心功能相对保存较好。,4 是否伴有心脏病,是否伴有心脏病 同一种心律失常伴或不伴器质性心脏病能产生明显不同的影响，因为心律失常与器质性心脏病对患者的影响各自独立，却相互关联，进而产生叠加作用。,置若罔闻 并不提倡,多种心律失常无需治疗，但不提倡对此置若罔闻。在某些因素的影响下，无需治疗的心律失常对于部分患者可能需要治疗，也可能不断进展为需要治疗的类型。,个体反应差异 不同患者对同种心律失常可能存在明显的个体反应差异，如每天发生5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害，少数每天发生23万次室早的患者却在数年后发展为心脏扩大、心功能下降的心律失常性心肌病。 累积效应 部分心律失常对机体的危害有累积效应，随着发病时间的延长，可从对机体无影响到产生明显影响。,病情进展 部分心律失常可能不断进展，如二度型房室阻滞在数年后可能发展为二度型房室阻滞、高度房室阻滞，甚至完全性房室阻滞，此时则需要治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心，相反应对其予以充分重视、关心及密切监测。,定期（建议每年一次）进行动态心电图和超声心动图检查是监测心律失常的最佳方法，前者能评估心律失常有无进展与变化，后者能评估心律失常对心脏形态与功能有无进一步损害。一旦患者出现心脏扩大或心功能下降，除外其他影响因素后，应予以患者心律失常性心肌病的诊断，并积极予以相应治疗。,伴发症状与治疗决策,20年前的心肌梗死患者室性心律失常的抑制试验（CAST）表明，抗心律失常药物在有效治疗的同时会明显升高死亡率。鉴于此，人们对心律失常药物治疗适应证的选择更趋严格和保守，主张对症状不明显或血流动力学影响不严重的心律失常不予以积极的药物治疗，尤其应避免选用类抗心律失常药物。,应当指出，心律失常的伴发症状与治疗决策密切相关，多数患者心律失常严重则伴发症状重，反之亦然。医生常根据心律失常的诊断及伴发症状的严重程度进行治疗决策，但无法除外一些特殊情况。,部分年轻人发生功能性心律失常时，严重程度与伴发症状常呈分离状态（即心律失常程度轻而伴发症状程度重），患者主诉十分生动且富有戏剧性，同时还伴有心悸、紧张和多汗等植物神经功能不稳定的临床表现。对于这种功能性室早，原则上不予以针对性治疗，但当患者症状严重，甚至影响生活质量时，可予以镇静安神和营养神经的药物（包括中成药）。当上述治疗均无效时，可考虑予以受体阻滞剂治疗。,总结,不断提高对无需治疗的心律失常