肿瘤急症——上腔静脉综合症

上腔静脉综合征,萍乡市人民医院 肿瘤科 温莹浩,上腔静脉综合征 定义,上腔静脉综合症（ SVCS ）：是由于上腔静脉阻塞而导致的一组综合症候群。主要表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，并产生一系列临床症状。,解剖1,解剖2,病理基础,上腔静脉位于纵隔右前方,是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6 cm8 cm 的静脉,其管壁薄,内部压力低,且被多组淋巴结包绕,故易受压造成静脉回流受阻,从而出现一系列症状和体征。,病理生理,类 型,奇静脉弓上型奇静脉弓型奇静脉弓下型混合型,奇静脉弓上型,奇静脉弓平面以上的上腔静脉阻塞上半身明显水肿、上半身浅静脉明显扩张侧支循环模式肩背部静脉 椎静脉丛 后肋间静脉 奇静脉 上腔静脉 右心房胸廓内、心包膈静脉 下腔静脉 右心房胸外侧及胸腹壁静脉 下腔静脉 右心房,奇静脉弓型,奇静脉弓段上腔静脉阻塞上半身明显水肿、上半身浅静脉明显扩张侧支循环模式肩背部静脉 椎静脉丛 后肋间静脉 半奇静脉 下腔静脉 右心房胸廓内、心包膈静脉 下腔静脉 右心房胸外侧及胸腹壁静脉 下腔静脉 右心房,奇静脉弓下型,奇静脉弓平面以下上腔静脉阻塞上半身水肿、上半身浅静脉扩张不如弓上型和弓型侧支循环模式上腔静脉 奇静脉 后肋间静脉 半奇静脉 下腔静脉 右心房胸廓内、心包膈静脉 下腔静脉 右心房胸外侧及胸腹壁静脉 下腔静脉 右心房,混合型,奇静脉弓上型+奇静脉弓型：临床表现及侧支循环类似奇静脉弓上型奇静脉弓下型+奇静脉弓型：临床表现及侧支循环类似奇静脉弓型全上腔静脉阻塞型：临床表现及侧支循环类似奇静脉弓上型,临床表现,1）面部、颈部、躯干上部和两上肢水肿。2）颈静脉充盈，胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀。3）喉部、气管与支气管水肿引起咳嗽，呼吸困难、声嘶和喘鸣，平卧或弯腰时上述症状加剧。4）咽部水肿，致发生吞咽困难。5）眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。6）脑水肿与颅内高压，引起头痛、眩晕、惊厥及视觉与意识障 。7）周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30-50cmH2O。 上述症状的出现多少与轻重，视上腔静脉阻塞程度、发展速度以及侧支循环情况而定,诊 断,症状、体征辅助检查 （应根据病情的轻重缓急适时进行）X-rayMRICT上腔静脉造影上腔静脉压测定纵隔镜痰、胸水检查,诊断及鉴别诊断,静脉回流受阻：端坐呼吸，头面、颈部、双肩呈“披肩状”水肿乃本征最具特征性的表现。持续时间较长者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等脑水肿表现。重者可出现全身水肿，胸腹水及心包积液。需与下列疾病鉴别：各种原因的低蛋白血症，心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭等。,对上腔静脉受压综合征可采用一般处理化疗放疗以及抗凝外科治疗,治 疗,一 般 处 理,卧床休息，取头高脚低位及给氧，可增加静脉回流血量，减轻心脏输出，降低静脉压，减轻颜面及上部躯体水肿，吸氧可缓解暂时性呼吸困难。 限制钠盐摄入和液体摄入，以减少循环血量，能使水肿减轻。利尿剂可以减轻阻塞所致的上部水肿，缓解症状，如脑水肿。常用速尿20-60mg，静点入壶；20%甘露醇250ml，每日1次或3次；双氢克尿塞和安体舒通可配合应用。但一般不鼓励采取脱水以避免引起血栓形成。镇静剂和止痛剂有助于减轻因呼吸困难和疼痛所引起的焦虑和不适。 应用激素能抑制正常组织内的炎性反应从而减轻压迫，可控制喉、脑水肿，预防和治疗颅压升高所导致的生命威胁。地塞米松5-20mg，口服，每日3次；或5-10mg，静点入壶，每日1次或每日2次。强的松10-20mg，每日3次，口服。 由于病人常处于高凝状态，必要时可给一定的抗凝、抗栓治疗，但多数病人并不需要。病人应通过下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎。,治 疗,1一般处理 病人取半坐卧位或高枕卧位，抬高头部吸氧以减少心排出量，降低静脉压。限制液体量及钠盐摄入，使用利尿剂，减少液体潴留改善水肿。糖皮质激素：可改善呼吸困难减轻脑水肿以及肿瘤或放、化疗引起的肿瘤坏死等炎症反应，缓解阻塞症状，对淋巴瘤及小细胞肺癌有协同作用。止痛及镇静剂：可减轻胸痛缓解紧张焦虑反应。估计有血栓时，可以用抗凝剂：肝素或尿激酶、链激酶等(一般很少用)静脉输液必须避免注射臂静脉，尤其是不可注射右侧臂静脉。做好输液护理，应禁用颈外静脉，上肢静脉，上腔静脉，应选择下肢静脉建立通道，以免加重上肢水肿，静滴化疗药物时，应避免使用下肢，特别是发苞剂和刺激性较强药物，推荐选择中心静脉导管，进行股静脉置管术是安全的给药途径。,治 疗,治疗目标：缩小肿块、缓解梗阻、恢复正常的静脉回流治疗措施：一般处理：吸氧、半卧位或端坐位 绝对不能用上肢输液！内科处理：限制液体及钠盐摄入，皮质激素，利尿、脱水，抗凝剂等,治疗（续）化疗：单独使用，或者结合放疗肺癌：CAP, CAV 等恶性淋巴瘤：CHOP, ABVD等乳腺癌：CAF等手术治疗肺癌肺切除扩大部分受侵上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术肺切除扩大全上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术介入治疗：血管内支架置入,对于肿块较大，放化疗敏感的肿瘤，注意预防肿瘤溶解综合症,治疗（续）放射治疗剂量：非小细胞肺癌（50 60Gy），小细胞肺癌、恶性淋巴瘤（35 45Gy）放疗方式：常规方案，冲击方案 常规方案：全程常规分割（约2Gy/d） 冲击方案：冲击放疗（3 4Gy/d）+常规分割放射野： 肺癌：肺部病灶，肺门，纵隔，或者包括锁骨上 恶性淋巴瘤：纵隔，颈部，腋窝,放射治疗初期可能加重上腔静脉阻塞，应结合内科治疗,治疗（续）化疗：单独使用，或者结合放疗肺癌：CAP, CAV 等恶性淋巴瘤：CHOP, ABVD等乳腺癌：CAF等手术治疗肺癌肺切除扩大部分受侵上腔静脉壁切除、上腔静脉重