血液净化技术

血液净化技术 Blood Purification,复旦大学附属肿瘤医院监护室 林琼华,常用的血液净化技术,血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液透析（HD）连续性血液净化（CRRT) 血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附（IA）,常用血液净化技术,动静脉血液滤过（AVH）静静脉血液滤过（VVH）动静脉血液透析（AVHD）静静脉血液透析（VVHD） 动静脉血液透析滤过（AVHDF）静静脉血液透析滤过（VVHDF）,血液净化的原理,溶质清除的原理,弥散,对流,吸附,水的清除原理,渗透,超滤,酸碱电解质平衡,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，人的肾小球以对流的方式清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,血液透析,溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散,两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）,通过跨膜移动达到动态平衡，从而除体内有害物质血液透析还通过超滤，即液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动来清除体内过多的水分,CVVHD,清除物质范围,血液滤过,模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能，但没有肾小管的重吸收功能利用患者自身动静脉压力差或血泵作动力，将患者血液引入具有良好通透性的血液滤过器中，血浆中除蛋白质及细胞等有形成分外，体内存贮过多的水分及大部分中小分子溶质均被滤出治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能,半透膜内（纤维内）血液循环,血液循环补充置换液,血液滤过,CVVH,清除物质范围,血液透析 VS 血液滤过,对小分子物质有较高的清除率对中分子物质的清除效能较差容易导致血流动力学不稳定,对小分子物质的清除较血透差 超滤液中丢失一定量的氨基酸， 蛋白质 对中、大分子物质的清除均优于 血透 等张性脱水，血浆渗透浓度不降低，对有效循环血容量影响小,CVVH 前稀释法,超滤液,置换液,CVVH 后稀释法,超滤液,置换液,前稀释 滤过器动 清除毒素 不容易 置换液 先输液 脉口之前 效果差 凝血 用量大 后超滤后稀释 滤过器静 清除毒素 容易 置换液 先超滤 脉口之后 效果好 凝血 用量小 后输液,前稀释 VS 后稀释,混合性HDF：将置换液以前、后稀释方式同时输入,血液透析滤过（HDF）,血液透析和血液滤过的结合，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质是利用高通量血液滤过器进行透析的同时经机器设置的补液系统向患者体内输入大量置换液,CVVHDF,主要治疗特点区别,HD、HF与HDF的清除效果,压力监测指标,动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，治疗中应小于10mmHg与血流量负相关，血流不足时负压值增大正常情况下大于-200mmHg,低于此值时需干预,压力监测指标,静脉压（PV） 血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标通常为正值, 显示血液流回体内的阻力治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关,压力监测指标,跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP的三要素： TMP=（PBF+PV）/2-PF血液侧压力平均值与废液侧压力的差值，与废液量正相关，与血流量负相关。TMP过大，可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的性能,动脉压低（Low access pressure）,原因 导管位置改变，管口紧贴血管壁 设置血流速过高 管路弯曲或堵塞 血容量不足 空气进入动脉血路,动脉压低（Low access pressure）,措施 静脉穿刺处部位肿胀，应立即停机，拔除穿刺针，重新穿刺检查动脉管路有无空气导管是否受压、扭曲、贴壁降低血流量补充血容量,静脉压低（ Low return pressure）,原因危重患者血管条件差或低血压引起的低血流量管路破损血管痉挛管路连接处不紧造成的漏血,静脉压低（ Low return pressure）,措施补充血容量，应用升压药上机前应检查管路是否破损、漏气、管道连接处是否紧密； 治疗过程中如管路破损，此时立即回血，保留动、静脉穿刺针，更换新的管路血管痉挛时可用热水袋敷，解除痉挛后再加大流量,静脉压高 （High return pressure),原因 静脉管路不通畅：脱水量过高使阻力增加 无肝素血透时引起的凝血 高血液粘稠症 高血色素 血液管路打折 体位不当管路压迫静脉穿刺部位肿胀,静脉压高 （High return pressure),措施持续无肝素血液滤过引起的血滤器凝血，不要把血块回输体内； 如果管路全部凝血，停泵，重新更换血滤器及管道对高血液粘稠症、血色素较高，可加大肝素的用量 静脉压力逐渐上升，提示有管路血凝的倾向，要追加肝素量。处理管路打折静脉穿刺处部位肿胀，应立即停机，拔除穿刺针，重新穿刺,跨膜压高（High TAM pressure）,原因血滤器凝血超滤量多动脉压力高超滤液袋盛满,跨膜压高（High TAM pressure）,观察血滤器有无凝血，应早发现凝血倾向并及时处理更换滤器保证血管通路血流量充足稳定，避免出现抽吸现象 血流量不足容易引起血泵停止增加血凝，但过高血流量容易导致涡流加重凝血血流量一般在150ml200mlmin为宜预冲体外循环管路时应尽量把空气排尽，避免产生气血界面 尽量避免动脉壶、静脉壶气液平面出现泡沫,空气报警（Air detected）,原因 动脉压低产生气泡输碳酸氢钠、灌盐水时进入过多的空气置换液用完血滤器与管道处连接有空隙管路破损造成漏气,空气报警（ Air detected）,措施 快速按下气泡键，用注射器去掉静脉壶的空气如静脉壶里血液全部流空，关泵，关闭所有夹子； 把针管与管道分开，肝素盐水冲净针管内的血液后封管 打开盐水开动血泵至150mlmin，至系统循环至完全没气泡，再接上动、静脉端进行血透,漏血（Blood leak）,原因 漏血小壶没有正确安放在漏血报警器内 检查血滤器，有无破膜 确保TMP不超过滤器最大极限 每小时超滤率和每小时置换液量过快过多措施正确安装漏血小壶 更换滤器 降低超滤率及每小时置换液量,透析器破膜,原因透析器材料和结构、质量凝血或大量超滤导致压力过高措施破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压的变化，如果TMP0，说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液 如果TMP250ml/min）严密监测静脉压和跨膜压,HD、HDF、HF： 首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血浆吸附/置换 首剂0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀释 首剂1520mg 追加510mg/h 后稀释 首剂2030mg 追加815mg/h,普通肝素,低分子肝素,枸橼酸钠,无抗凝剂,血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟 生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器,一般6080U/kg iv 无需追加剂量 CRRT可每46h给予 3040U/kg iv,4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入， 控制滤器后的钙浓度0.250.35mmol/L；静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.01.35mmol/L,抗凝剂的剂量,检查凝血状态,治疗前：从管路动脉端或外周静脉采血治疗中：分别从管路动脉端和静脉端采血 管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态 管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态治疗后：从管路动脉端采血,抗凝剂量的调整,治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样 PT ，ACT，APTT，INR基础值的1.5倍治疗过程中管路静脉端采集血样 PT，ACT，INR基础值的2.5倍 APTT基础值的3.0倍,抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止应用抗凝剂,抗凝剂量的调整,治疗过程中管路静脉端采集血样 PT ，ACT，APTT，INR基础值的1.5倍治疗结束后管路动脉端采集血样 血小板计数下降 D-dimer水平升高 注意除外HIT,抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量,抗