精准时代的局限期小细胞肺癌

精准时代的局限期小细胞肺癌,陈 明,内容提要,精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割基于OMICS的精准放疗,1970s：局部治疗乏善可陈,Miller. Lancet, 1969, 2:501; Fox. Lancet, 1973, 2:63,1980s：EP方案一骑绝尘,1980s：单纯化疗不可行,Kies. JCO, 1987, 5:592,1990s：放化疗序贯,Pignon. Lancet, 1969, 2:501; Warde. Lancet, 1973, 2:63,2000s：放化疗同步,Takada. JCO, 2002, 20:3054,2000s：放化疗同步,Takada. JCO, 2002, 20:3054,2000s：放疗要趁早,SER: 放/化疗开始到放疗结束天数SER 30天，是独立预后因素死亡危险度/5年0.66，P0.007,De Ruysscher. JCO, 2006,2010s：适当推迟可考虑,ASCO 2012; Abstract 7004,2010s：适当推迟可考虑,ASCO 2012; Abstract 7004,NCCN指南与我国现状,放疗早开始比晚开始好，放疗应与第一或第二周期化疗同时开始治疗开始（化疗或者放疗）到放疗结束之间的天数越少，疗效越好我国现状很不乐观： 放疗与前2程化疗同步（没有） 放疗与第3程化疗同步（部分） 化疗结束后序贯放疗（部分） 化疗失败才想起放疗（不少）,NCCN 2010-2016,预防性脑照射,Auperin. NEJM, 1999,生存获益,Auperin. NEJM, 1999,脑转移减少,Auperin. NEJM, 1999,各学科参与的指征,NCCN 2010-2016,内容提要,精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割基于OMICS的精准放疗,现代放疗靶区规定,(D) 4DCT,1970s的放射野,Carlos. Cancer, 1981, 47:2407,1973：基于放射野的临床分期,局限期：肿瘤波及范围能够被一个可以耐受的放射野所覆盖（一侧胸腔范围内，包括纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移）广泛期：超出以上范围（主要指转移）三种情况未定论：恶性胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤、对侧锁骨上淋巴结转移,Zelen. Cancer Chemotherapy Report, 1973, 4:31,1980s的放疗野,原发灶边界同侧肺门双侧全纵隔双侧低位锁骨上区前野挡喉后野后程挡脊髓或者斜野避开脊髓,Kies. JCO, 1987, 5:592,有效化疗带来的新问题,化疗后CR，还要放疗吗？化疗后PRSD，原发灶放射野的范围？化疗后的淋巴引流区还要预防性照射吗？,二维时代唯一的随机对照研究,Kies. JCO, 1987, 5:592,CR后也要放疗,Kies. JCO, 1987, 5:592,PR后可缩小射野,Kies. JCO, 1987, 5:592,现代放疗：3DCRT,IMRTSMART,局限期SCLC累及野,Hu X, Chen M. Cancer, 2012, 118:278,局限期SCLC放疗靶区研究设计,Hu X, Chen M. Cancer, 2012, 118:278,治疗流程,Hu X, Chen M. Cancer, 2012, 118:278,入组情况,时间：2002.62015.10例数：连续261例患者，252例适合分析随访：全组中位随访时间25.6个月目前：病例累积302例，即将关闭,临床特征,失败模式,生存疗效,NCCN指南2013-2016,不用预防性照射未发生转移的淋巴引流区纵隔淋巴结发生转移时，需照射该淋巴结所在区域，不仅仅是该淋巴结化疗前体积对于已经接受过诱导化疗的患者，原发灶靶区仅照射化疗后残留肿瘤即可，不用照射化疗前原发灶范围,Hu X, Chen M. Cancer, 2012, 118:278,原发灶周边的微浸润,SCLC？,肺叶内灌注福尔马林至在体大小,制片扫描测量,SCLC亚临床灶范围,入组患者淋巴结转移情况,引流区附带照射剂量,内容提要,精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割基于OMICS的精准放疗,INT 0096 设计,Turrisi. NEJM, 1999,345:265,INT 0096 结果,Turrisi. NEJM, 1999,345:265,预防性脑照射的时机和剂量,放化疗后一月达到CR或PR25Gy/10Fx/2w建议： 降低分割剂量 增加照射次数 总剂量30Gy,剂量强度 - CALGB 30610,RTOG 0538,剂量强度 - CALGB 30610,RTOG 0538,剂量强度 Convert试验,ASCO 2016,Convert试验结果,ASCO 2016,中位随访时间45个月2年生存率：BID56% vs. QD51%中位生存期：BID30月 vs. QD25月BID组放疗完成率高血液学和非血液学毒性类似,中山 vs. 复旦 局部区域控制,WCLC 2015,中山 vs. 复旦 总生存,NCCN指引: 剂量,最佳的剂量和分割方式尚未确立1.5Gy bid, 总剂量45Gy，是目前标准如果每日一次放疗，1.8-2.0Gy qd, 总剂量应达到60-70Gy,内容提要,精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割精准的OMICS放射治疗,基于NGS的放化疗抵抗研究,放疗剂量不足？不一定部分原发放化疗抵抗？可能放化疗后获得性抵抗？可能寻找原因：从临床试验到转化研究 治疗前组织 vs.复发后组织 治疗前ctDNA vs.治疗后ctDNA,565例SCLC分子谱研究,OS: EGFR vs. EGFR,30年来主要进步,总结,放疗在SCLC治疗中有重要作用和地位放疗应在早期加入并与化疗同步进行治疗达到CR或PR者应予脑预防性照射注意时间-剂量-分割-靶区等技术细节提高放射治疗剂量似乎未能提高疗效实验室研究广种薄收，显示一些苗头,国际放射物理学习班预告,主办：苏州大学放射医学院，浙江省肿瘤医院地点：南通