压疮的评估与护理

压疮的评估与护理,朱敏,目 录,白,压疮定义,压疮的发生原因及好发部位,掌握压疮的最新分期,压疮危险评估及预防,认识压疮 一期 二期 三期四期 愈合期,压疮的定义,压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤，肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。,压疮分期,1.淤血红润期为压疮初期，局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，疼痛。3.溃疡期静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。,压疮分期,压疮的好发部位,压疮发生的主要原因,压,压疮,压力,剪切力,摩擦力,压疮仅仅是 病房护理的问题吗 ？,外部因素,正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa左右，如局部受压超过上述压力，而且持续时间超过2h，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死而形成压疮。坐位时，坐骨结节处的压力甚至达到869.2kPa摩擦力、推、拉、托剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的相对移动所引起的，是由摩擦力一压力相加而成。潮湿,压力-局部性因素,压力若超过正常皮肤毛细血管压力,可阻断毛细血管对组织的血流灌注,淋巴滞流蓄积,引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓,压疮形成,肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死。可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。,昏迷24小时没有采取预防措施形成的压疮,内在因素,感觉:如糖尿病病人营养：癌症晚期恶液质组织灌注状态：动静脉栓塞年龄体重：消瘦，皮下脂肪变薄，骨凸部位没有缓冲垫。体重过高：肥胖，脂肪组织的血液供应相对较少，影响局部血液循环；活动困难，床上转身等容易受拖拉。体温精神因素,危 险 部 位,80的压疮发生于骶尾部和足跟部,四个风险管理环节缺一不可,风险识别,风险评估,优化组合各种风险管理技术,对风险实施有效的控制和妥善处理,压疮预防,体位 当人体与床成30度角时，此时局部所承受的压力是该部体重的1/2(压力=体重xsin30)，该方法已经被作为一种有效的预防压疮的方法，与侧卧相比使患者始终避开了自身骨突起部位，较好地分散了压力，因此减低了压疮的风险。橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不应使用,压疮预防,减轻压力最关键的是第一个24小时，其次是以后的48小时。翻身按摩是最有效的方法，刚卧床的患者翻身按摩最初24小时之内每小时一次，每次2-5分钟，要掌握正确的翻身方法，按摩力度适当。24小时后根据病情可1-2小时按摩一次。如果是绝对卧床的病人，不能翻身，要俩个人同时将手伸入患者身体床单或棉褥下，俩人指尖相碰进行按摩，这样可不留死角。,翻身,压疮预防,防止潮湿 保持床铺清洁干燥，无渣屑。如果使用橡胶