农村留守儿童行为习惯情况调查表

农村小学留守儿童良好行为习惯的养成教育研究 第 1 页 共 4 页 农村留守儿童行为习惯情况调查表农村留守儿童行为习惯情况调查表 请把你认为正确答案的字母番号填在相应的括号里 一 自我约束方面一 自我约束方面 1 你每天按时交作业吗 A 能按时交 B 有时按时交 C 经常不能按时交 2 下午放学什么时候到家 A 5 点前 B 5 点 30 分 C 6 点或 7 点 3 你早上起床是由家长叫醒吗 A 是 B 不是 C 偶尔 4 参加学校的活动能准时吗 A 能 B 不能 C 老师叫才去 5 假若上课期间不能到校上课 你是怎么做的 A 打电话请假 B 请邻近的同学带假条 C 等老师打电话时再请假 6 星期一升旗仪式开始了 某同学迟到了 他应该怎么做 A 悄悄回到教室里 B 快速跑到班级队伍中参加升旗仪式 C 就地立正 待升旗完毕后再归队 D 跑到队伍后面立正 参加升旗仪式 7 你能按时起床 按时睡觉吗 A 能 B 有时能 C 基本不能 8 课间与同学玩游戏时 你是否能遵守游戏前约定的规则 A 能 B 有时能 C 不能 9 出外玩耍前 和长辈约定好回家时间 你能否按时回家 A 忘记和长辈的约定时间 B 按时回家 下次接着玩 C 和长辈商量再玩一会 10 和同学发生矛盾时 你选择那种方式应对矛盾 A 暴跳如雷 拳脚相加 B 比较生气 大声争吵 C 冷静处理 悄悄离开 D 告诉老师 11 发生矛盾后 老师问及情况及原因时 你最习惯怎么做 怎么说 A 低头 坦言 是我不对 B 高昂着头 是他先惹我 C 不好意思承认错误 一声不吭 12 在学校 哪些事最易激怒你 A 小事 B 伤自尊的言行 C 什么事都不会 13 上课或集会时 你能自觉遵守纪律吗 A 能遵守 B 不能遵守 C 有时会违反 14 你了解并能遵守交通规则吗 A 能遵守 B 不能遵守 C 有时不遵守 15 乘公交车 买票 打饭 超市结账时 你能自觉排队吗 A 能 B 不能 C 有时能 二 学习行为方面二 学习行为方面 1 早晨到校后 你能自觉早读吗 农村小学留守儿童良好行为习惯的养成教育研究 第 2 页 共 4 页 A 能 B 不能 C 在老师或班干部的督促下能 2 上课前 你能做好课前准备吗 如准备好教科书 文具 上厕所等 A 能 B 不能 C 在老师或班干部的督促下能 3 课堂上 你会主动表达自己的意见吗 如举手发言 和同学交流讨论等 A 会 B 不会 C 有时会 4 你每天能按时完成并及时上交作业吗 A 能按时完成并及时交 B 按时完成但不能及时交 C 有时不能按时完成 D 经常不能按时完成 5 放学回家后 你何时做家庭作业 A 看电视 玩游戏后再做 B 回家立即就做 C 看电视 玩耍很久 忘记做 6 完成作业 每次你都能做到书写美观 认真完成吗 A 每次都能 B 有时能 有时不能 C 大多数时候都不能 7 上课铃响后 你干什么 A 迅速回到座位 准备好学习用具 等待老师上课 B 呈现出兴奋状 继续和同学打闹 讲话等 C 往厕所跑 8 课堂上 你能认真听讲 做好笔记吗 A 能 B 不能 C 有时能 有时不能 9 课后能及时复习和预习吗 A 能 B 不能 C 在老师或家长的督促下能 10 课后的作业不会做时 你会怎么办 A 向老师 同学请教 B 乱做 C 不做 D 自己查工具书 资料 上网等 11 你使用网络一般都干什么 可多选 A QQ 聊天 B 打网络游戏 C 学习需要 D 听音乐 E 看小说 F 其他 12 你一般多久上一次网 每次上网多长时间 A 每天半小时以内 B 周末上 平时不查资料不上 C 周末上 玩游戏等 2 小时以上 D 一有时间就上 上网时间不确定 13 你写字姿势正确吗 A 正确 B 不正确 C 基本正确 14 在家里 家长是否要求并督促你读课外书 A 是 B 不是 C 偶尔会 15 课堂上 你有以下哪些行为 可多选 A 认真听讲 积极回答问题 B 传纸条 与邻近同学聊天 C 玩游戏机 搞小玩意儿 D 不讲话 但却心不在焉 三 做人做事方面三 做人做事方面 1 与朋友约会 你会因为其他的事而失约或晚点吗 A 绝不会 B 有时会 C 经常会 农村小学留守儿童良好行为习惯的养成教育研究 第 3 页 共 4 页 2 答应别人的事 你会竭尽全力去办到吗 A 容易办的事就办 B 不管事情多难办 都会尽力办 C 答应后忘记了 3 你会在老师 家长 同学面前撒谎吗 A 有时 B 经常 C 从来不 4 你犯错后 会主动向老师 家长 同学承认自己的错误吗 A 主动承认 B 担心受批评或惩罚 撒谎不承认 C 谁都会犯错 没什么 D 想承认 但没勇气 5 朋友或同学有了困难时 你会主动帮忙吗 A 热情主动地帮忙 B 视而不见 C 想帮忙 但没有勇气帮 6 当你发现你的朋友缺点时 你会真诚地指出来吗 A 想指出 但不知如何开口 B 害怕同学今后会疏远自己 绝口不提 C 真诚地大胆地指出来 D 当面不提 但会和其他同学议论 7 与朋友交谈时 你能说自己的知心话吗 A 能 B 从不说 C 有时说 8 对于朋友提出的批评或建议 你会怎样对待 A 全都接受 B 根本不接受 C 表面接受 内心不接受 D 选择性地接受 9 老师布置的任务 学习以外的 你能认真完成吗 A 认为任务不重要 不完成 B 不完成不好意思 勉强完成 C 欣然接受任务 认真完成 10 清洁大扫除时 你能认真做好每一个角落吗 A 认真做 不管多辛苦 B 做过就行 不管做得是否干净 C 没老师或家长在 偷一下懒 D 开始时认真 后来马虎一点 11 交友时 你会谨慎地选择吗 A 不考虑 只要别人主动与我玩 B 认真考虑他的品行 品行好就交 C 会考虑 但不好拒绝别人的热情 12 你的朋友是以下哪类的 可多选 A 成绩好的 B 品行好的 C 和自己成绩差不多的 D 比较幽默的 E 老师喜欢的 E 和自己有共同爱好的 F 调皮捣蛋的 13 你有几个知心朋友 A 没有 B 1 个 C 2 个 D 2 个以上 14 下课后你会主动积极地参加同学间的游戏活动吗 A 一般不参加 B 每次都积极参加 C 有时参加 15 遇到高兴或悲伤的事 你会向朋友述说吗 A 有时说 有时不说 B 一定会说 C 一定不说 农村小学留守儿童良好行为习惯的养成教育研究 第 4 页 共 4 页 四 生活习惯方面四 生活习惯方面 1 你的衣物 鞋袜 红领巾等 谁洗 A 自己洗 B 家长包办 C 有时自己洗 有时家长洗 2 你一般多久洗一次头 澡 A 每天 B 3 天 C 一周 D 更长 3 你有浪费粮食的习惯吗 A 有 B 没有 C 有时有 4 用完水后 你能自觉关开关吗 A 会 B 不会 C 有时会 5 你有没有乱扔垃圾呢 A 经常这样做 B 没有这样做 C 有时这样做 6 你有没有在课桌 墙壁 书本上乱写乱画呢 A 有过 B 没有 C 经常乱写乱画 7 你吃东西前 有自觉洗手的习惯吗 A 有 B 没有 C 有时有 8 起床后 你能每天坚持整理自己的床吗 A 从没整理过 B 有时整理 C 每天都整理 9 每天早晨 你都在哪里吃早饭呢 A 不吃 B 在家吃 C 到街上早餐店吃 D 有时在家吃 有时在早餐店吃 10 中午就餐 你经常选择的就餐地点是哪里 A 学校食堂 B 街上小摊 C 饭店 D 家里 E 有时在学校 有时在饭店 11 饭桌上 每天你总会吃哪些食物 A 只吃蔬菜 B 只吃肉类 C 什么都吃 D 只吃自己喜欢吃的蔬菜或肉类 12 你所穿的衣物单价一般是多少钱 A 50 元以下 B 50 100 元 C 100 元以上 13 你每周的零花钱是多少