药剂科在GPMWard创建中的作用

药剂科在GPM-Ward创建中的作用,海宁市人民医院韩家赟,第一部分,GMP检查验收,药剂相关 （15分） 人员参与：临床药师参与并负责癌痛药物用药指导；定期动态分析癌痛治疗用药。 药品配备：医院按照WHO三阶梯止痛原则，提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型齐全；备用纳洛酮等解救药。 处方管理：门诊癌痛阿片缓释剂15 日量；。,癌痛规范化治疗示范病房评分标准,人员参与（4分）,指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导（2分）评价方法： 查阅医院组织机构文件（医务科提供），应明确指定临床药师 查阅相关培训记录（医务科或创建科室提供），应有该临床药师授课记录 查阅相关会诊记录（医务科提供），应有该临床药师参与记录检查细则： 有药历有会诊记录有培训记录2分 有药历有会诊记录1.5分 有药历1分 以上均无0分,人员参与（4分）,定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导（2分）评价方法： 查阅动态分析报告（临床药师提供），应定期出具 动态分析报告内容应包括药物用量及使用合理性监控（报告形式不限） 与医护人员会谈确认是否得到临床药师反馈和指导检查细则： 有分析有记录并对临床合理用药提出建议2分 有分析有记录1分 无分析无记录0分,药品配备（3分）,医院按照WHO止痛原则，提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全（2分）评估方法：查阅药库购药记录，门诊药房、病区药房、急诊药房库存记录和发药记录确认阿片类药物品种是否有3种以上（羟考酮控释片和速释吗啡至少要有一种）确认是否同时有小剂量和大剂量规格确认是否同时有注射液和口服制剂确认购入时间是否符合规定,药品配备（3分）,检查细则：3个品种以上且规格剂型结构合理2分3个品种以上但规格剂型结构不够合理1分3个品种以下0分,药品配备（3分）,提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物（1分）评价方法： 查阅药库购药记录，门诊药房、病区药房、急诊药房库存记录，应备有纳洛酮 查创建科室抢救车备药，应备有纳洛酮 确认购入时间是否符合规定检查细则： 药房及相关科室抢救车均有备用1分 药房有但相关科室抢救车无备用0.5分 药房及相关科室抢救车均无备用0分,处方管理（8分）,为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合处方管理办法有关规定（6分）评价方法： 随机抽取门（急）诊麻醉药品处方20张，根据处方管理办法审核，主要包括基本信息、诊断、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合规定 模拟麻醉药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作流程。检查细则：每张不合格处方扣1分，最多扣除6分,处方管理（8分）,能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物（2分）评价方法： 随机抽取病区药房麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历 审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量。若是滴定用药，用药否符合滴定规范。 是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方 是否有非术后癌痛处方“杜冷丁”的不合理处方检查细则：一例不符合扣1分，最多扣2分,癌痛合理用药管理,产生背景：癌痛规范化病房创建临床药师职责：参与癌痛治疗会诊合理建议药品供应实施有效的宣教科学的动态监控,药师的角色,制定用药方案助手药品供应联络员患者教育伙伴规范化管理监督者,疼痛治疗方案的确定,药物之间的异同 可待因vs曲马多 羟考酮VS吗啡 药物之间的剂量转换和折算应用时的注意事项,药物不良反应的防治,不良反应种类防治不良反应药物的选择,疼痛加剧，缺少评分爆发痛使用曲马多不正确,联用两种强阿片类药物不正确,动态点评用药合理性,监控报告反馈临床,辅助用药 防治不良反应的药物 非甾体抗炎药 神经性疼痛的药物管理太严： 吗啡类纯受体激动剂单次量无限制,保障药品供应,宣教,对阿片类药物的恐慌对成瘾的担忧配药麻烦,麻醉药品使用管理流程,验收记录,安全设施,专用帐册,基数卡,处方登记,申报批准,记录,印鉴卡,麻醉、精一药品规范化管理,麻醉、精一药品处方资格授予流程,麻醉药品、第一类精神药品储存,药剂科,临床科室,专用病历的使用,专用病历：专用于麻醉药品和第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。患者配药时需先到医院指定部门领取专用病历，交医师以作记录。患者在取药时将专用病历和处方交于药房，由药师进行审核、登记和调剂，药房再将专用病历交回医院指定部门统一保管。,处方管理,为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合处方管理办法规定：为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量,不同药物处方限量,严格审核处方合理性,途径1：药师可以拦截干预不合理医嘱（例如，超过NSAIDs最大日剂量）途径2: Online database实时拦截！,Note：不同规格阿片类药物联合使用，有利于个体化剂量调整和剂量滴定用。,GPM前阶段检查存在的问题,1、个别医院新增麻醉药品采购较困难。2、麻醉药品种类和规格不齐全，用于滴定的羟考酮控释片和速释吗啡配备不齐。3、门诊和住院病人出院麻醉药品处方量受限制，癌痛患者不能处方15日量。4、部分医院肿瘤门诊不能处方麻醉药品。5、不是所有病人都能做到口服首选，贴剂仍在部分病人中使用（口服无困难）。6 、部分医院考核药占比，导致镇痛药物使用受限制,建议,更新麻醉药品管理理念, ；保证医院阿片类药物品种和规格齐全；推行麻醉电子处方，减少错误处方。保证癌痛患者能足量使用，处方量符合管理办法要求。,第二部分,药师学习,结果：发至肿瘤学家的2000份调查问卷，回收率只有32%，使用0到10的数值评定量表评定量表，自我评价有较高的癌痛管理能力（中位数 7分），与同行评价（中位数 3分）差异较大。疼痛管理质量培训在医学院及住院医生评分分别是3、5分。疼痛管理评估最大的障碍是病人不愿意接受阿片类药物及患者忍痛不告知、医生不愿意开具阿片类处方、过度管制。上述原因在临床病案中的分别有60% 、87%，疼痛专家认为不可接受支持治疗，常见的转介到疼痛或姑息治疗的专家报告了只有14%和16%,癌痛治疗现状不容乐观,EPIC调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279)中国卫生部调查结果：我国占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位,5,EPIC Survey,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,规范使用阿片类药物，成瘾极为罕见,疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行过程中， 患者体内生成了特殊的阿片受体，他们分散了进入体内 的药物。,波士顿药物监督合作组：4/11882 (0.03%) 欧洲Kanner和 Foley治疗组： 1%,很多患者没有得到正确的治疗,国外经验表明：科学治疗可以使90%以上的疼痛明显缓解许多患者的疼痛并不是不能治疗，而是治疗不当，而这问题常被忽视。,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,口服给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,个体化给药,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛: 起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定；中度疼痛: 起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；有指征: 任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物) 。,姑息止痛治疗时NSAIDs的使用原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗；任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应；不推荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副作用增加;无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给予质子泵抑制剂；确需长期服药者，应避免使用非选择性NSAIDs；,10, 对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高,危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物, 新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物),PAIN-K,非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1,2013年NCCN成人癌症疼痛治疗指南,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势,早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少 早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,2012年ESMO癌痛治疗指南,WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议- 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性， 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯 药物间在疗效上的明确差异- 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者 将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物- 弱阿片类药物存在“天花板效应”- 许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,死亡时：阿片类药物的类型和平均剂量(SD),WHO阶梯治疗 vs. 强阿片类药物,强阿片类药物 vs. WHO阶梯治疗,更好更有效地缓解疼痛需要的治疗改变更少当起始治疗改变时，疼痛缓解更好治疗满意度更好生活质量或身体状况无明显改变,Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2004,作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物 (如吗啡或羟考酮，表1)，而非选择可待因或曲马多,目前的欧洲治疗推荐,NEW 2012,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,目前的欧洲共识,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,*最初定义为弱阿片类药物,WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,盐酸羟考酮独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,1.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,奥施康定1小时内起效快速镇痛,常见阿片类药物起效时间比较,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,奥施康定-不良反应少,奥施康定符合”规范化治疗”需要,规范化治疗示范病房,慢性疼痛首选控缓释阿片类药物,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛；对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用纯阿片类药物更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显,常见三种强阿片类药物的比较,阿片类药物无封顶效应,阿片类药物经过广泛深入的研究,阿片类药物长期使用无明显器官毒性,阿片类药物可个体化用药,阿片类药物剂型丰富，应用方便,阿片类药物直接镇痛，副作用小,阿片类药物治疗癌痛有不可取代地位,阿片类药物优势,为什么不提倡使用哌替啶？,镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期1318小时作用时间短：2.53.5小时。易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应！,长期使用对人危害严重不符合三阶梯止痛原则政府明令限制其生产、使用