第四讲太阳病汗法与呼吸系统疾病

太阳病的若干问题,一男患儿，12岁。厌食半年余。症见：精神差，神疲乏力，食少腹胀，畏食生冷，食多则恶心、呕吐，偶有头晕，口干不欲饮，大便偏干，23日一行，小便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 “不敢吹风扇，遇风则恶风平素汗出较多，活动后尤甚。”（健脾益气、消食化痰）,病例,2.经方表里之辨,汗出、恶风：太阳表虚证 食少、腹胀、畏食生冷、口干不欲饮：寒饮内停之太阴病。六经辨证为太阳太阴合病，方用桂枝汤合外台茯苓饮，重白术用量（18g），以温中生津通便。桂枝15g、白芍12g、茯苓20g，党参15g，白术18g，生姜15g，枳实10g，陈皮10g炙甘草10g、大枣5枚。,患者服用3剂后，家人代诉患儿“吃的再多也不知饱了”，恶风汗出症状消失，食纳正常，大便调，病告痊愈。,病例,2003年初春，朱某，男，35岁。发热，恶寒，头身痛，无汗，伴见咳嗽痰少。西医实验室检查白细胞正常，中性略高。患者发热顽固，静脉输入抗生素，口服抗病毒药，及双黄连等均无明显疗效。考虑患者形体壮实。细问患者，平素少汗。此次发病无胸闷心烦。予麻黄汤。生麻黄12g、桂枝12g、杏仁10g、生姜10g、炙甘草5g。,嘱患者先煮麻黄去沫以免烦躁。一次煎好，睡前服用。服药后温覆衣被，并准备好擦汗毛巾防止过汗。次日来告知，昨日一身透汗，诸症大减。问是否需要续服，嘱其休息一日，不用再服药。,2.经方表里之辨,对表证的理解。 “有一分恶寒，便有一分表证。” （中医诊断学） 伤寒、中风（伤寒论）,体会,一、太阳病的病位和成因,1、病位： 太阳经脉、膀胱腑，肌表营卫，肺 2、成因： 风寒外袭； 少阴之邪阴病出阳，脏邪还腑。,二、有关太阳的生理,1、经脉：腑；阳气。太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的。 4、证候分类：本证：表证（有汗、无汗）、腑证（蓄水、蓄血） 变证（寒热虚实、脏腑胸腹、气血痰饮） 类证,5、太阳病的自然病程： 病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也。（7） 太阳病，头痛至七日以上而自愈者，以行其经尽故也。（8） 风家,表解而不了了者,十二日愈。(10) 6、太阳病的欲解时： 太阳病欲解时，从巳至未上。（9）,六经病欲解时,二、桂枝汤类方的临床应用,1、桂枝汤的组成、方义和服法 桂枝 芍药 生姜 甘草 大枣 桂、姜辛温散寒，解表祛邪，合草枣辛甘化阳以助卫阳；芍药养血敛汗和营，合草枣酸甘化阴，滋养营血。此方为群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。 药后需饮热稀粥以助药力，温覆发汗。汗出要周遍，出小汗，持续出汗两个小时。,2 、仲景用桂枝汤 太阳中风，卫强营弱者（2 12 95） 太阳病，凡见头痛、发热、汗出、恶风寒者（13） 太阳表证兼里实热，需先解表者（44 45 164） 太阳病兼轻度里虚者（42 56）或太阳病兼里虚寒补里后仍需解表者（91 372 387） 太阳病汗下后，正气受挫，表证仍在者（15 57） 非外邪所致的营卫失和者（53 54） 太阴中风，四肢烦疼，脉浮者(274 276),3、桂枝汤的使用禁忌 典型单纯的伤寒表实证禁用：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16） 以酒客病为例提示湿热内盛者禁用：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17） 以内有痈脓为例，提示毒热内盛者禁用：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）,4、桂枝汤的加减方和临床应用 桂枝加桂汤： 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（1l7） 桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤和小建中汤 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279） 伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者小柴胡汤主之。（100） 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之（102）,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62) 桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之(21)若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22) 桂枝加附子汤：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20) 桂枝加葛根汤：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14),桂枝加厚朴杏子汤：太阳病,下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43) 喘家作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(18) 当归四逆汤：手足厥寒，脉细欲绝者，当四逆汤主之。（351） 辛甘化阳类：桂枝甘草汤类 发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64) 火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118) 伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112), 酸甘化阴类：芍药甘草汤 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）,三、麻黄汤类方的应用,1、麻黄汤的组成和方义 麻黄15 桂枝10 甘草5 杏仁9 发汗散寒 宣肺平喘2、仲景用麻黄汤 太阳伤寒表实证（3 35） 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，麻黄汤主之。(36) 伤寒见衄，衄血不畅，表邪不解者。（55）,四、表郁轻证,方：麻桂各半汤 （23）桂二麻一汤 （25） 桂枝二越婢一汤（27）其治法、药、证仲景合方之意“合方治疑难”，体现仲景对加减运用“经方”的经验和尝试后世对经方加减运用的探讨临证验案取越婢汤之法治肾之方,拓展：荆防败毒散,【组成】荆芥、防风、茯苓、独活、柴胡各10克，前胡、川芎、枳壳、羌活、桔梗、薄荷各6克、甘草3克。【功用】发散风寒，解表祛湿：用于“流感”、感冒等病证初起，出现恶寒、发热、无汗、剧烈头痛、肌肉关节酸痛，舌苔白腻，脉浮或浮数者。本方亦可用于痢疾、疮痈初起而有表寒证者。【出处】明张时彻摄生众妙方【用法】上药用水300毫升，煎至240毫升，温服。【禁忌】虚人感冒适用，素体实热者不适用,拓展：羌活除湿汤,恶寒重，发热轻微或不发热，一身重痛，无汗，头沉痛如裹，腰痛有下坠感，苔白脉濡。方药羌活9克、生苍术9克、藁本9克、防风9克、升麻9克。方解 羌活、藁本、防风，散风寒以除湿；升麻、生苍术，升阳散湿。病症分析 本证不是以发热为主，甚至可以不见发热症状，上呼吸道炎症亦不甚重，有时仅有轻度鼻塞，但腰疼身重明显，故此病不属外感热病范围，而属杂病中的外感疾患。,拓展：加减小柴胡汤 (印会河),组成 柴胡9克 黄芩15克 半夏9克 生石膏30克 鱼腥草30克 山豆根10克 生姜9克 便实不通加大黄9克。主治 感冒，症见寒热往来，寒后热作，热后汗出，频频交替，周而复始。甚者咽喉干痛，口苦胁痛，呕吐苦液，苔白脉弦。,辨太阳病脉证并治,五、太阳腑证（太阳里证）： （1）太阳蓄水证 方： 五苓散（71 、72、74、156）条 猪苓汤对比茯苓甘草汤（73） 辨渴与不渴 泻心汤 （156）其治法、药、证 临证验案瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤的治疗胸闷心悸之用五苓散合天麻钩藤饮治疗一例西医梅尼埃病的思考五苓散合薏苡附子散、旋覆花汤等的应用适应证,辨太阳病脉证并治,（2）太阳蓄血证 方：桃核承气汤（106） 调胃承气汤加桃仁桂枝 抵挡汤（124）“海陆空三军合作破血逐瘀” 抵挡丸（125）其治法、药、证蓄血证与蓄水证辨析临证验案,辨太阳病脉证并治,太阳病变证1变证治则（16上）“观其脉症，知犯何逆，随证治之” （16上）仲景对辨证论治思想的集中阐释“太阳病三日已发汗此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉症，知犯何逆，随证治之”仲景对辨证论治思想的集中阐释2辨寒热真假（90）3辨表里先后（91）伤寒误用下法以后“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”四逆汤临证验案与发挥,辨太阳病脉证并治,4热证虚烦证栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证（76、77、78）栀子厚朴汤证（79） 栀子干姜汤证（80）栀子豉汤禁忌证（81）邪热壅肺麻杏石甘汤（63、162）伤寒论中涉及到喘证的主要有：麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、大承气汤证、麻杏石甘汤证,治喘发挥小青龙汤+从龙汤苓桂术甘汤六君子汤麻杏二三汤,从龙汤,【组成】龙骨一两(不用煅，捣)30克，牡蛎一两(不用煅，捣)30克，生杭芍五钱15克，清半夏四钱12克，苏子(炒，捣)四钱12克，牛蒡子(炒，捣)三钱9克,水煎服。【主治】外感痰喘，服小青龙汤，病未痊愈，或愈而复发者。【加减】热者，酌加生石膏1030克。,止嗽散,来源医学心悟卷三。组成桔梗(炒)， 荆芥， 紫菀(蒸)， 百部(蒸)， 白前(蒸)，各1kg（各二斤）； 甘草 (炒)375g(十二两)； 陈皮(水洗去白)500g（一斤）。用法共研细末，每服9克，食后，临卧时开水调服，初感风寒者，用生姜汤调下。,功效宣肺疏风，止咳化痰。主治外感咳嗽，症见咳而咽痒，咯痰不爽，或微有恶风发热，舌苔薄白，脉浮缓。使用注意本方性虽平和，但总属辛温之剂，故阴虚肺燥以致咳嗽或咯血者不宜使用。如肺热咳喘，须加贝母，知母，瓜蒌，黄芩之类，不宜单独使用。表邪重者，亦非本方所宜。,基本方,桔梗(炒)10g， 荆芥10g， 紫菀(蒸)10g， 百部10g， 白前10g， 甘草 5g， 陈皮(水洗去白)10g水煎服，日一剂。,风寒咳嗽因风寒袭肺，肺气失宣引起咳嗽频频，声重不扬，咳吐稀薄痰液，色清多沫，并伴有恶寒发热，全身疼痛，无汗，流清鼻涕，舌质淡红苔薄白，脉象浮紧者。加防风、苏叶、羌活各10克，生姜3片。,风热咳嗽因风热犯肺，肺气宣降失调而引发剧烈咳嗽，痰稠色黄，咳吐不爽，伴有发热头痛，恶风汗出，鼻塞浊涕，口干咽痛，舌质红苔黄，脉浮数者加桑叶、菊花、薄荷、川贝母、连翘、芦根各10克。,风燥咳嗽因风燥伤肺，肺失宣肃而致咳嗽声嘶，干咳无痰或少痰，难以咯出，或痰中带血，鼻咽干燥，咳引胸痛，舌质红苔薄黄，脉数者加桑叶、麦冬、知母、玉竹、枇杷叶、川贝母、栝楼皮、黄芩各10克，沙参、茅草根各15克,痰热咳嗽因痰热犯肺，肺失肃降而致咳嗽频作，痰黄黏稠，呛咳气逆，咳剧呕吐，或伴有发热不适，口干咽痛，舌质红苔白腻，脉滑数加桑白皮、地骨皮、麦冬、前胡、黄芩、川贝母、竹茹各10克，鱼腥草15克。,清气化痰汤,痰粘稠而黄，苔黄腻，脉实者。黄芩9g 瓜蒌仁9g 姜半夏9g胆南星9g 陈皮9g 杏仁9g枳实9g 姜竹茹9g 痰腥臭，加冬瓜子、薏苡仁各30g带血，加栀子10g，海浮石10g胸闷，加莱菔子12g，苏梗10g,辨太阳病脉证并治,胃热弥漫 白虎加人参汤证（26） 治法、药、证解析 临证验案 协热下利葛根黄芩黄连汤治法、药、证临证验案选析“施其法而不泥其方”,辨太阳病脉证并治,5虚证 心阳虚证 桂枝甘草汤证（64）“心下悸，欲得按” 桂枝加甘草龙骨牡蛎汤（118） 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤证（112）蜀漆者常山幼苗桂枝加桂汤证（117）“奔豚者，气上下游走如豚之奔，故曰奔豚”诸病源候论 其治法、药、证临证验案选析,辨太阳病脉证并治,阳虚兼水气证苓桂枣甘汤证（65） 苓桂术甘汤证（67） 阳虚水气不化或动或逆桂枝去桂加茯苓白术汤证（28）真武汤证（82）其治法、药、证 临证验案,辨太阳病脉证并治,脾虚证厚朴生姜半夏甘草人参汤证（66）“发汗后腹胀满者”小建中汤证（102）当注意与桂枝汤的药物组成和药量对比上的差异，小建中加胶饴糖，芍药六两，桂枝汤芍药三两后世医家有的认为其为“甘温除热之先河”桂枝人参汤证（163）下利伴有表证发热本方葛根芩连汤均有表证的下利，葛根芩连汤表里俱热，而桂枝人参表里俱寒之下利,辨太阳病脉证并治,肾阳虚证干姜附子汤证（61）解“昼烦而夜安”虚衰之肾阳得天阳所滋勉强与阴相争，争而不胜，故见昼烦，夜里阴气大盛弱阳无力抗争反而安静。茯苓四逆汤证（69）四逆汤加茯苓人参治法：药、证,辨太阳病脉证并治,阴阳两虚证甘草干姜汤、芍药甘草汤证（29）炙甘草汤证（复脉汤）治法：滋阴养血，通阳复脉药、证“伤寒心动悸、脉结代，炙甘草汤主之”煎煮方法：“以清酒七升”，水提与醇提对药物的作用影响临证验案选析,辨太阳病脉证并治,6结胸证（128）辨结胸证热实结胸证大陷胸汤证（134-137）成因：太阳火少阳病误下，邪气入里化热，或太阳表邪入里化热，邪热与水饮结于胸膈脘腹治法：邪热破结逐水与大承气汤对比学习大陷胸丸（131下）“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和”峻药缓攻，清热开结化痰又及瓜蒌薤白半夏汤药、证,辨太阳病脉证并治,寒实结胸证三物小白散（141下）巴豆去油使用，巴豆一味药的功效和毒性巴豆去皮心熬黑研如脂,辨太阳病脉证并治,结胸证禁忌及预后“结胸证其脉浮大者，不可下，下之则死”(132)“结胸证悉具烦躁者死”(133)脏结证辨证：“如结胸状，饮食如故，时时下利，村脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上苔白滑者难治。”禁忌危候（130