病历标准

,病历质量 考核评分标准,制定病历质量考核评分标准的基础: 1 、与医疗事故处理条例执业医师法侵权责任法相结合，设及到的相关法律条款要求严格，并实行了单项否决 ； 2、与卫生部2010年病历书写规范和2008版广东省医疗机构病历书写规范修改内容相勿合 ； 3、与医疗质量安全管理相结合，强调了功能到位、质量内涵和医疗安全； 4、扣分实行了百分制，分值细化到项目，重点项作了丙级病历否决和乙级病历项，可操作性强。,单项否决共9项：1、*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内 完成；2、*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成；3、*缺手术术前小结；4、*缺术前讨论记录；5、*缺急诊抢救手术记录；6、*缺手术记录或未在患者术后24小时内完成；7、*缺麻醉记录单或麻醉记录；8、*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名 的知情同意书；9、*有涂改或伪造行为。,乙级（扣10分）项共8项：1*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院 （或死亡）后24小时内完成； 2*缺死亡病例讨论记录 3*缺上级医师首次查房记录或未在患者入 院后48小时内完成；4*缺有创检查（治疗）操作记录或未在操 作结束后24小时内完成； 5*非手术者书写的手术记录; 6*非患者签名缺授权委托书； 7*非授权委托人签署的知情同意书； 8*系拷贝行为导致的严重错误；,说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2.终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75分且90分，丙级病历75分。3.运行病历评价总分85分。甲级病历75分，乙级病历60分且75分，丙级病历60分。4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。,运行病历检查中，注意重要内容如下：1、入院记录未在患者入院后24小时内完成;2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成;3、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内 完成;4、普通会诊记录未在发出会诊申请后48小时内完成;5、交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定时 间内完成;6、有创检查(治疗)操作记录未在操作结束后24小时内完成;7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内补记;8、手术病例无术者术前查看病人的记录;9、中等以上择期手术无术前讨论记录; 10、手术记录未在术后24小时内完成;,11、麻醉记录未在术后即刻完成;12、术后病程记录未在术后即刻书写完成; 13、手术、麻醉、输血及有创操作病历缺有 患者签署意见并签名的知情同意书或委托书;14、已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录;15、有明显涂改;16、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的 原则性错误;17、在病历中摹仿或代替他人签名;18、医疗记录与护理记录内容不一致;19、需上级医师冠签的各种记录及医嘱未及时冠签；20、书写不整洁、字迹难认、记录不规范。,新的书写规范要求须注意的几方面：,1、现病史诊疗经过中：患病后的检