中国心力衰竭诊断和治疗指南2025

中国心力衰竭诊断和治疗指南2025心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病进展的终末阶段，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。随着人口老龄化加剧及心血管疾病防治水平提升，我国心衰患者数量持续增加。为规范心衰诊疗行为，改善患者预后，结合国内外最新循证医学证据及我国临床实践特点，制定本指南核心内容。一、诊断标准与流程（一）临床表现心衰的典型症状包括静息或活动后呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、乏力、运动耐量下降及液体潴留相关表现（下肢水肿、腹胀、肝大、胸腔积液）。需注意不典型症状在特殊人群中的表现，如老年患者可能以意识模糊、纳差为首发症状；肥胖患者呼吸困难可能被误判为体质因素；右心衰竭为主者可能以消化道症状（恶心、呕吐）为突出表现。典型体征包括颈静脉充盈或怒张（肝颈静脉回流征阳性更具特异性）、肺部湿啰音（急性左心衰时可闻及广泛哮鸣音）、心脏扩大（心尖搏动向左下移位）、奔马律（S3或S4奔马律）、下肢凹陷性水肿（严重时可波及腰骶部）。右心衰竭时可出现肝大、腹水，长期肝淤血可导致心源性肝硬化。（二）生物标志物检测B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心衰诊断与鉴别诊断的核心生物标志物。诊断界值需结合年龄、肾功能及肥胖等因素调整：-年龄＜50岁者，NT-proBNP＞450pg/mL；50-75岁者＞900pg/mL；＞75岁者＞1800pg/mL；-估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min时，NT-proBNP界值需降低30%；-肥胖（BMI＞30kg/m²）患者BNP/NT-proBNP水平可能低于非肥胖者，需结合临床判断。新兴生物标志物如可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素-3（Galectin-3）可辅助评估心肌纤维化及预后，但不推荐作为一线诊断指标。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高提示心肌损伤，需结合临床排除急性冠脉综合征。（三）影像学与功能评估1.超声心动图：为心衰诊断的首选影像学检查，需完成以下核心指标评估：-左室射血分数（LVEF）：采用双平面Simpson法测量，LVEF≤40%为射血分数降低的心衰（HFrEF），41%-49%为射血分数中间值的心衰（HFmrEF），≥50%为射血分数保留的心衰（HFpEF）；-左室舒张功能：通过二尖瓣血流频谱（E/A比值）、组织多普勒（E/e'）及左房容积指数综合判断；-右心功能：评估右室大小、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）及肺动脉收缩压；-心脏结构：室壁厚度、心腔大小、瓣膜功能（重点关注二尖瓣反流程度）。2.心脏磁共振（CMR）：适用于病因不明确或超声心动图显示不清的患者，可评估心肌纤维化（延迟钆增强）、心肌水肿（T2加权成像）及心脏结构（如致心律失常性右室心肌病的脂肪浸润）。3.胸部X线/CT：可显示肺淤血（KerleyB线）、胸腔积液及心脏扩大，CT可更清晰评估心包病变、肺栓塞等。4.血流动力学监测：急性心衰或病情不稳定患者，可通过有创血流动力学监测（如漂浮导管）测定肺毛细血管楔压（PCWP）、心输出量（CO）及外周血管阻力（SVR），指导液体管理及血管活性药物应用。（四）病因与诱因诊断明确心衰病因是制定个体化治疗方案的关键。需通过详细病史（如冠心病史、高血压病史、酗酒史）、心电图（陈旧性心肌梗死Q波、房颤）、冠脉造影（怀疑缺血性病因）、心肌活检（怀疑炎症性或浸润性心肌病）等检查，识别缺血性心脏病、高血压性心脏病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病及内分泌性心脏病（如甲状腺功能亢进）等病因。常见诱因包括感染（尤其是呼吸道感染）、心律失常（房颤最常见）、未控制的高血压、容量负荷过重（钠盐摄入过多、输液过量）、药物影响（如非甾体抗炎药、糖皮质激素）及心肌缺血。二、慢性心衰的治疗（一）总体治疗原则以改善症状、延缓心室重构、降低住院率及死亡率为目标，强调早期干预、分型治疗（HFrEF/HFmrEF/HFpEF）及多学科管理。（二）HFrEF的药物治疗1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦为Ⅰ类推荐（A级证据），适用于NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF≤40%患者，目标剂量200mgbid（以缬沙坦当量计），需在血流动力学稳定后使用，避免与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用（需间隔36小时以上）；-ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ARNI不耐受时，首选ACEI（如依那普利10mgbid）或ARB（如缬沙坦160mgbid），目标剂量需达到或接近临床试验中的靶剂量；-醛固酮受体拮抗剂（MRA）：螺内酯（10-20mgqd）或依普利酮（25-50mgqd）为Ⅰ类推荐（A级证据），适用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ级患者，需监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L）及肾功能（血肌酐男性≤221μmol/L，女性≤177μmol/L）。2.β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔（目标剂量200mgqd）、比索洛尔（10mgqd）或卡维地洛（50mgbid）为Ⅰ类推荐（A级证据），需在血流动力学稳定后从小剂量起始（如美托洛尔11.875mgqd），每2-4周递增，直至靶剂量或最大耐受剂量。禁忌证包括心源性休克、严重心动过缓（HR＜50次/分）及二度以上房室传导阻滞。3.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd）为Ⅰ类推荐（A级证据），无论是否合并糖尿病，均能降低HFrEF患者的住院率及死亡率，需注意监测低血压及泌尿生殖系统感染。4.其他药物：-血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合脑啡肽酶抑制剂（ARNI）已取代传统ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA的“金三角”方案，形成“新四联”（ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i）；-维立西呱（Vericiguat）：用于NYHAⅡ-Ⅳ级、LVEF≤45%且近期有住院史的患者，起始剂量2.5mgqd，逐步滴定至10mgqd（B级证据）；-伊伐布雷定：用于窦性心律、HR≥70次/分且β受体阻滞剂已达最大耐受剂量仍症状明显的患者，目标HR55-60次/分（Ⅱa类推荐，B级证据）。（三）HFmrEF与HFpEF的治疗HFmrEF与HFpEF患者病理机制以心室舒张功能障碍、心肌纤维化及右心功能不全为主，目前缺乏特异性药物，但可参照以下策略：1.SGLT2i：达格列净或恩格列净可降低HFpEF患者的住院率（Ⅰ类推荐，B级证据）；2.控制血压：目标值＜130/80mmHg（合并糖尿病或慢性肾病时＜130/80mmHg），优先选择RAAS抑制剂（如ARNI、ACEI/ARB）及β受体阻滞剂；3.管理容量：利尿剂（呋塞米、托伐普坦）用于缓解液体潴留症状，需避免过度利尿导致血容量不足；4.处理合并症：积极控制房颤（节律控制或室率控制）、肥胖（BMI目标18.5-24.9kg/m²）、糖尿病及慢性肾病；5.新型药物探索：针对心肌纤维化的药物（如洛伐他汀）及针对炎症的药物（如秋水仙碱）尚处于临床试验阶段，暂不推荐常规使用。（四）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适用于LVEF≤35%、QRS波时限≥130ms（左束支传导阻滞最佳）、NYHAⅡ-Ⅳ级的HFrEF患者（Ⅰ类推荐，A级证据），可改善症状、降低死亡率；2.植入式心律转复除颤器（ICD）：用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ级且预期生存＞1年的缺血性或非缺血性心肌病患者，预防心源性猝死（Ⅰ类推荐，A级证据）；3.左室辅助装置（LVAD）：适用于经优化药物治疗仍为NYHAⅣ级的终末期心衰患者，作为心脏移植过渡或长期支持（Ⅱa类推荐，B级证据）；4.心脏移植：终末期心衰患者的终极治疗手段，需严格评估手术指征及供体匹配。三、急性心衰的治疗（一）初始评估与紧急处理1.生命体征监测：持续心电监护（心率、血压、血氧饱和度），建立静脉通路；2.氧疗：目标血氧饱和度95%-98%（COPD患者90%-93%），面罩吸氧或无创正压通气（NIPPV）用于严重呼吸困难者，必要时气管插管机械通气；3.体位：取半卧位或端坐位，双下肢下垂以减少回心血量。（二）容量管理1.利尿剂：呋塞米（静脉注射20-40mg起始，根据尿量调整剂量）为首选，托伐普坦（15-30mgqd）用于合并低钠血症（血钠＜135mmol/L）或利尿剂抵抗患者；2.血管扩张剂：硝酸甘油（5-200μg/min静脉泵入）或硝普钠（0.3-5μg/kg/min）用于高血压性急性心衰或PCWP升高者，需监测血压（收缩压≥90mmHg）；3.正性肌力药物：多巴胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（负荷剂量12μg/kg，维持0.1μg/kg/min）用于低心输出量综合征（收缩压＜90mmHg、尿量＜0.5mL/kg/h），避免长期使用（＞48小时增加死亡率）；4.机械辅助治疗：超滤（每小时脱水量200-500mL）用于利尿剂抵抗或严重容量超负荷患者，ECMO用于心源性休克合并呼吸衰竭者。（三）稳定期过渡与长期管理急性心衰患者病情稳定后（48-72小时），需逐步过渡至慢性心衰治疗方案：-早期启动β受体阻滞剂（如美托洛尔23.75mgqd），避免突然停药；-4-6周内滴定ARNI至目标剂量；-评估是否需器械治疗（如CRT、ICD）；-制定个体化随访计划（出院后1-2周首次随访，监测症状、体重、肾功能及血钾）。四、特殊人群管理（一）老年心衰老年患者常合并多器官功能减退及多种共病（如痴呆、慢性肾病），需注意：-药物剂量调整（如ACEI/ARB起始剂量减半）；-简化用药方案（避免多重用药）；-关注跌倒风险（利尿剂导致电解质紊乱）；-优先选择非药物干预（如饮食指导、康复训练）。（二）女性心衰女性HFpEF比例更高（约占60%），症状更不典型（以乏力、纳差为主），需注意：-避免因LVEF正常漏诊；-关注妊娠相关心肌病（产后1年内发病，治疗以利尿剂及β受体阻滞剂为主，避免使用RAAS抑制剂）；-绝经后女性需评估激素替代治疗与心衰的风险获益。（三）心衰合并房颤房颤是心衰的常见合并症（发生率30%-50%），治疗原则：-室率控制：β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬），目标静息心率＜80次/分；-节律控制：胺碘酮（负荷量1000mg/d，维持量200mg/d）用于症状明显者，导管消融可作为药物难治性患者的选择（Ⅱa类推荐，B级证据）；-抗凝治疗：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者需口服抗凝药（如达比加群150mgbid、利伐沙班20mgqd），优先选择新型口服抗凝药（NOACs）。五、患者教育与随访1.自我管理：指导患者每日监测体重（晨起空腹、排尿后），若3天内体重增加＞2kg需及时就诊；记录症状变化（呼吸困难、水肿程度）；2.生活方式干预：限盐（每日＜3g）、限水（严重心衰患者每日＜1.5L）、戒烟限酒、适度运动（心功能稳定后进行有氧运动，如步行30分钟/次，每周5次）；3.随访计划：建立心衰专病随访档案，出院后1周、1个月、3个月、6个月定期随访，评估症状、体征、肾功能、BNP/NT-proBNP及药物依从性；4.远程监测：利用智能设备（如远程心电