第二节护理体检查阅分析资料孙

第二节 护理体检,主讲人 孙丽,护理体检：定义：是评估者应用自己的感官或借助简单的医学检查工具，对被评估者机体进行详细的观察和系统地检查是采集客观资料的方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,听诊器、叩诊槌、手电筒、压舌板、棉签 等,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检常用工具,护理体检基本方法：视 诊 inspection触 诊 palpation叩 诊 percussion听 诊 auscultation嗅 诊 Olfactory examination,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-视诊（inspection）定义：运用视觉观察被评估者全身或局部状态的评估方法优点：方法简单，适用范围广，需要细心。,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-视诊（inspection）应用范围：全身状态观察：年龄、性别、意识状态、 营养、发育、面容与表情、 姿势与步态、体位局部观察：皮肤黏膜颜色、有无出血点、 瞳孔有无异常、腹式呼吸运动、 腹形,营养中等,营养不良,肥胖,色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏见于白癜、白班和白化症。,皮肤颜色,眼睑水肿,护理体检-视诊（inspection）视诊注意事项：评估者有扎实的医学基础、丰富的临床经验视诊最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀、苍白和皮疹。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助 。注意保护被评估者隐私,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检基本方法：视 诊 inspection触 诊 palpation叩 诊 percussion听 诊 auscultation嗅 诊 Olfactory examination,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-触诊定义：通过触摸被检查部位的感觉来判断被评估者有无异常的评估方法腹部触诊最常用，其他-体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛，以及包块移动度、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。,第二章健康评估的基本方法-护理体检,手的感觉敏感部位： 指腹掌指关节部掌面,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-触诊,护理体检-触诊触诊方法 ：1.浅部触诊法(light palpation) 2.深部触诊法(deep palpation) 深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊,1.浅部触诊法(light palpation) 用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行旋转或滑动触摸。腹部可触及深度1CM。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-触诊,浅部触诊适用：体表浅在病变（关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经等）。一般不应引起病人痛苦，不致于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-触诊,2.深部触诊法(deep palpation) 检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-触诊,(1)深部滑行触诊法(deep slipping palpation) 多用于腹部：转移患者注意力,使腹肌松弛；同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸；如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊。,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-深部触诊,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,(2)双手触诊法(bimanual palpation)检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-深部触诊,检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,(3)深压触诊法(deep press palpation)以一二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-深部触诊,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,(4)冲击触诊法(ballottement) 又称浮沉触诊法。检查时以二、三、四手指并拢，取70至90角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检-深部触诊,触诊注意事项1.触诊前应向病人讲清检查目的和怎样配合（腹式呼吸），检查时手要温暖轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张。2. 室内温暖，光线适宜，评估者首要温暖手法规范轻柔3. 医生站在病人的右侧，随时观察病人的面部表情；病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。4.作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。5.医生要手脑并用，以判断病变的性质和来源。,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检基本方法：视 诊 inspection触 诊 palpation叩 诊 percussion听 诊 auscultation嗅 诊 Olfactory examination,第二章健康评估的基本方法-护理体检,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,叩诊方法 1.直接叩诊法(direct percussion)2.间接叩诊法(indirect percussion),基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,1、直接叩诊法(direct percussion) 医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,直接叩诊法,2.间接叩诊法(indirect percussion) 左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，右手中指指端叩击左手中指第二指骨的前端或中指末端指关节，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主。叩击后右手应立即抬起。一个部位每次只需连续叩击2至3下。动画,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向 叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊,间接叩诊法正误图,第二章健康评估的基本方法-护理体检,间接叩诊的方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,叩诊音,因为被叩击部位的组织或脏器的密度、弹性、含气量及与体表距离不同，产生的音响不同分为 清音：正常肺部 浊音：心脏和肝脏的相对浊音区 实音：实质性组织-肝、心等 鼓音：胃泡区和腹部 过清音：肺气肿,第二章健康评估的基本方法-护理体检,1.清音（resonance） 一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音，是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,2.浊音（dullness） 一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。除音响外，板指所感到的振动亦弱。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,3.鼓音（tympanitic resonance） 一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,4.实音（flatness） 亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音，当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,5.过清音（hyperresonance） 是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，极易听到，为一种类乐音。正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,叩诊的注意事项由于叩诊部位不同，被评估者需采取相应的体位叩诊时应应嘱被评估者充分暴露被评估者部位环境应安静以免影响叩诊音的判断应注意对称部位叩诊音的比较,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检基本方法：视 诊 inspection触 诊 palpation叩 诊 percussion听 诊 auscultation嗅 诊 Olfactory examination,第二章健康评估的基本方法-护理体检,听诊 auscultation 医生用听觉(或借助于听诊器)听取身体各部发出的声音,以此来判断健康与否的诊断方法。广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭以及病人发出的任何声音。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,听诊方法 1.直接听诊法(direct auscultation) 2.间接听诊法（听诊器）(indirect auscultation),基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,听诊注意事项 1.环境-安静、温暖、避风。 2.适当的体位。 3.听诊器的正确使用。 4.注意力要集中，排除干扰。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,护理体检基本方法：视 诊 inspection触 诊 palpation叩 诊 percussion听 诊 auscultation嗅 诊 Olfactory examination,第二章健康评估的基本方法-护理体检,嗅诊Olfactory examination 嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,1.汗液 酸性汗味-风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。 2.痰液味 血腥味-大量咯血的病人；恶臭味-支气管扩张或肺脓肿。 3.脓液味 恶臭-气性坏疽的可能。 4.呕吐物味 酸味过浓-食物在胃内滞留时间长，胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味-幽门梗阻或腹膜炎；如呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）-胃坏疽。,临床意义,基本方法,第二章健康评估的基本方法-护理体检,5.粪便味 大便带有腐败性臭味-消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭昧-细菌性痢疾；肝腥味-阿米巴性痢疾。6.尿液味 尿出现浓烈的氨昧-膀胱炎。7.呼气味 刺激性蒜味-有机磷中毒；烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒患者；氨味-尿毒症；肝腥味-肝性昏迷。8.病人身上散发的某些特殊气味 新烤出的面包味-伤寒；禽类羽毛味-麻风；蜂蜜味-鼠疫；鼠臭味-精神错乱患者。,临床意义,基本方法,第三节 查阅和分析资料,除通过交谈和护理体检收集被评估者最健康资料外护士还要查阅目前或以往的健康记录、门诊病历、住院病历、实验室检查结果。影像检查报告、心电图报告、医护记录或其他的医学文献,查阅资料,资料的评价资料的归类,资料的分析,资料的评价,核实确认资料：评价其真实性和准确性。分析判断资料：比较判断，找出异常；找出相关因素或危险因素。,按马斯洛的需要