第四章 老人营养与排泄的护理

,第四章 老年人营养 与排泄的护理,第一节 相关的系统、组织老化性改变,消化系统的生理性老化口腔,唾液腺分泌 ， 影响口腔自洁作用和对淀粉的消化，失去对牙齿的滋润作用粘膜萎缩，导致口干、语言不畅牙釉质、牙本质磨损，导致龋齿、牙周炎；牙槽骨萎缩，牙齿脱落味蕾萎缩，女性早于男性,消化系统的生理性老化食管,上段压力降低，下段上移-反流性食管炎，食管裂孔疝食管蠕动慢，食物传递时间延长,消化系统的生理性老化胃肠道,消化腺分泌减少，影响吸收，引起便秘胃肠蠕动减慢，胃排空延迟，内脏下垂胃肠道粘膜变薄，易发生化生，癌变,内分泌系统的生理性老化,垂体GH ，肌肉和骨矿物质减少，体力下降，易产生疲劳（GH 又名年轻激素，促进蛋白质合成，促进脂肪分解。）,内分泌系统的生理性老化, TH ，血中胆固醇升高（TH 有降低胆固醇的作用） 甲状旁腺素 ，骨质脱钙，成OP,内分泌系统的生理性老化,胰岛细胞 ,细胞相对 ,胰岛素受体不敏感 糖和脂肪代谢障碍,餐后2小时血糖 卵巢萎缩,绝经后分泌接近消失 雌激素水平 OP,萎缩性膀胱炎,泌尿系统的生理性老化,肾重量减少主要是肾皮质 对钠的调节能力 机体缺钠时，保钠能力 ，钠过多时，排钠能力 ，导致水钠潴留,泌尿系统的生理性老化,输尿管肌层变薄，张力减弱，尿流减慢，易逆流成逆行感染膀胱肌层变薄，纤维组织增生，扩张能力减弱，导致膀胱容量降低，收缩能力减弱，导致残余尿量增加 老年女性因盆底肌松弛，膀胱出口处漏斗样膨出，易发生压力性尿失禁,泌尿系统的生理性老化,尿道纤维化，括约肌萎缩，使尿流变慢，排尿无力前列腺，40岁后有不同程度的增生,机体构成成分,脂肪组织增多，去脂组织减少体液总量减少到45% ? 健康成年人体液总量及分布情况,成年人体液分布,成年人体液占体重的60% 细胞内40% 细胞外20%,能量代谢,基础代谢减少20%因为：去脂组织减少；甲状腺激素减少；血管对去甲肾上腺素反应减弱；钠、钾-ATP 酶活性降低体力活动能量消耗减少,第二节 老年人的营养需求,热能,需要量60岁后减少20%，70岁后减少30%衡量营养状况的公式体重指数BMI =体重（kg）/ 身高（m）2-18.5-22.9-24.9-29.9-消瘦 正常 前期 度 度肥胖,热能分配,三大能源物质 三餐比例 蛋白质15% 早30% 脂肪2030% 中40% 碳水化合物5565% 晚30%,各类营养素,蛋白质1.2g / kg.d ，多豆类，肝肾功能不全者，豆类占1/3脂肪SFA：MFA：PUFA=1：1：1碳水化合物糖类：以多糖为宜膳食纤维：30g/d，作用：通便、防癌、 促胆固醇降血糖防心血管病,各类营养素,维生素：5种蔬菜500g，水果100g/d钠：老年人食盐摄入量健康者 6g/d 高血压、冠心病者 5g/d,各类营养素,水：中枢神经系统敏感性弱，对缺水感觉迟钝，即使脱水，也不口渴每日主动饮水10002000ml，其中清晨空腹温开水300400ml，优点：冲洗胃肠道，防便秘冲洗泌尿道，排毒，防结石和感染降低血液粘度和保护心脑血管，减少血栓和栓塞机会,老年人合理膳食两句话,即：一、二、三、四、五， 红、黄、绿、白、黑。一：一袋鲜牛奶/d,老年人合理膳食两句话,二：250g碳水化合物/d三：34份高蛋白食品。一份相当于瘦肉50g，或豆腐100g，鸡蛋1个，25克黄豆，100g鸡、鸭、鹅肉，100g鱼虾（动物体积越小， 蛋白质越优质）,老年人合理膳食两句话,四：四句话（有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱）五：500g蔬菜水果,老年人合理膳食两句话,红：红葡萄酒，升高HDL，减轻动脉粥样硬化,老年人合理膳食两句话,黄：黄色蔬菜，含类胡萝卜素,老年人合理膳食两句话,绿：绿茶含茶多酚抗氧自由基，抗动脉粥样硬化防癌；绿色蔬菜,老年人合理膳食两句话,白：燕麦粉和燕麦片降胆固醇降甘油三酯,老年人合理膳食两句话,黑：黑木耳抗血小板聚集，抗凝，降胆固醇,第三节 常见的问题和疾病,一、食管裂孔疝,是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。老年人发病高，男性多于女性85%90%为滑动型裂孔疝,病因,膈周管膜、食管周围韧带松弛腹腔内压力增高（如慢支炎、肥胖、习惯性便秘）,食管裂孔疝,特点,胸骨后烧灼感、反胃：餐后、弯腰、运动、平卧时诱发加重间歇性吞咽困难和呕吐：食管狭窄所致胸痛，有放射痛，易与心绞痛混淆食管糜烂出血误吸Barrett食管：食管反流性疾病在粘膜修复过程中，原有的鳞状上皮被柱状上皮所取代。可癌变,辅助检查,X 线钡餐检查：首选方法内镜检查 评价内膜损伤的最佳方法食管测压检查,护理,(1)改变生活方式：减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。避免弯腰、穿紧身衣等增加腹内压的因素。肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。,护理,(2)用药指导直立位，至少饮水150ml药物治疗抗酸剂：氢氧化铝可引起便秘。制酸剂：西咪替丁服用时间为饭后和临睡前，对肝肾功和造血系统有影响，隔周查WBC数和肝肾功黏膜保护剂：硫糖铝服用时间为饭前1h和临睡前促动力药：多潘立酮,护理,(3)内镜检查护理健康指导前禁食8h，禁水4h取下义齿，给术前药,护理,(4)手术及护理术前营养，用抗生素，插胃管术后胃肠减压，避免用吗啡,二、便秘（constipation）,排便困难，排便次数减少（3次/周），粪便干硬，便后无舒畅感。老年人常见症状，1/3为功能性,便秘病历,女，63岁，便秘五年，各种方法都试过，如蜂蜜、香蕉、香蕉沾蜂蜜，多喝水等办法全都没有用，严重时不吃泄药根本就拉不出来，肚子憋的非常大，还因此得了肛裂，非常痛苦,老年人便秘的原因,复杂多样，因少吃蔬菜、水果引起的便秘仅占少数，大多数老年人便秘是多种因素共同作用的结果,老年人便秘的原因,1、肠蠕动缓慢：老年人的肠蠕动频率降低，肠道中的水分相对减少，粪便干燥导致大便秘结。2、肛肠肌肉过度收缩：肛门周围肌肉紧张收缩，很难产生便意，使粪便长时间滞留肠道内引起便秘。,老年人便秘的原因,3、精神心理因素、躯体疾病：精神紧张、心情抑郁的老年人多数有便秘症状，这是因为神经调节功能紊乱的缘故。一些慢性病，如甲状腺功能低下、神经衰弱等可出现便秘症状。,老年人便秘的原因,4、药物因素：许多老年人患心脑血管疾病，需要长期服药治疗。而一些抗高血压药物如地奥心血康及利尿药等都可引起便秘。,老年人便秘的原因,5、体内缺水：老年人口渴感觉功能下降，在体内缺水时也不感到口渴，这使得老年人肠道中水分减少，导致大便干燥。,老年人便秘的原因,6、饮食因素：饮食中缺少纤维素含量高的食物，尤其是缺少粗粮和水果，导致大肠内水分减少和菌群失调，引起便秘。,老年人便秘的原因,7、老年人活动量减少也是不可忽视的因素之一,护理,饮食、饮水：多吃粗纤维食物，每天需饮水15002000毫升,护理,调整行为：增加体力活动或运动，尤其是加强腹部肌肉的锻炼；养成每日定时大便的习惯，即使无便意，仍要定时去厕所满足隐私，保证良好的排便环境,护理,腹部自我按摩用开塞露人工取便,护理,灌肠生理盐水500ml插入肛管10cm边灌边更换卧位：左100ml-平100ml-右200ml-左100ml,护理,通便药物使用指导：药物副作用不宜长期服用，造成依赖因个体敏感性不同，短时间内没排便，不能追加剂量，以免腹泻,通便药物副作用,渗透性药物乳果糖等在细菌作用下发酵产生气体，引起腹胀容积性泻药甲基纤维素等需饮水2500ml润滑性泻药石蜡油等会影响脂溶性维生素的吸收,三、尿失禁（uroclepsia）,膀胱内的尿不能控制而自行流出。可发生于各年龄组的病人，但以老年病人更为常见。60岁以上男性发生率大约189，女性377。,尿失禁,错误认识：衰老过程中不可避免的自然后果后果：对生命无直接影响，但可造成皮肤糜烂，身体异味，可造成老年人孤僻，抑郁,危险因素,尿路梗阻雌激素水平下降神经精神因素逼尿肌或括约肌功能失调药物作用综合因素,采集健康史,注意维护老年人的尊严和隐私注意诱因、失禁尿量、有无尿意，分娩史、阴道和尿道手术及外伤史了解神经系统疾病,排尿日记,客观记录老人在规定时间内的排尿情况尿失禁诊断的基础,临床分型,急迫性尿失禁，与逼尿肌收缩未被控制有关如神经系统疾病或损伤压力性尿失禁，女性盆底支持组织松弛多见充溢性尿失禁，流出道梗阻暂时性尿失禁,护理,心理支持行为治疗盆底肌训练提肛肌锻炼(即收缩肛门)，每收缩一下持续10秒以上，每次至少进行1530下，每日3次耻骨肌锻炼：排尿过程中主动中断排尿，之后再继续排尿的重复锻炼，该方法有助于尿道括约肌功能的恢复,护理,膀胱功能锻炼：按规定时间排尿，并逐渐延长排尿的时间间隔，以逐步增加膀胱容量；用意识控制膀胱的感觉刺激，重建大脑皮质对膀胱功能的控制，将排尿次数减少为每34小时1次。,护理,提示排尿法，认知障碍的老人，制定排尿计划，定时提醒间歇性导尿，用于残余尿量过多或无法自行解出的女病人，间隔时间4h,护理,物理治疗，电刺激疗法药物治疗，女性压力性尿失禁用雌激素+受体拮抗剂量手术治疗，用于压力性尿失禁保持皮肤清洁干燥，可用适量油膏保护,护理,外引流失禁护垫积极去除诱因调整饮水的时间、品种、量 睡前限制饮水，避免高硬度水，20002500ml/d,四、痛风（gout）,因内源性嘌呤代谢紊乱引起的一系列病症。特征：高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石形成发病于50岁以后。女性痛风仅占5%，多数在更年期后发病,危险因素,肥胖高嘌呤饮食饮酒服用影响尿酸排泄的药物：噻嗪类利尿剂、水杨酸类解热镇痛药其他如应激因素：受寒、劳累、创伤、手术,临床表现,无症状期 ，这一阶段仅表现为高尿酸血症急性期 以急性关节炎为主要表现。第一次发作在大足趾的跖趾关节者占60%间歇期 即两次发作之间的一段静止期。慢性期 主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾炎。,痛风的诊断,（1）血尿酸男性417mol/L；女性357mol/L。 （2）有痛风石。 （3）关节内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积。 （4）有两次以上发作。 （5）有典型的发作突然起病，夜剧昼缓，局限于下肢远端。 （6）秋水侧碱治疗48h内缓解。上述标准中有两项符合即可诊断为痛风,护理,1、综合治疗，控制疼痛急性期绝对卧床休息，抬高患肢（72h）用药：秋水仙碱（长期用药），非甾体类抗炎药，皮质激素,护理,2、促进尿酸排出和抑制合成丙磺舒别嘌呤醇（长期用药）,护理,3、碱化尿液测定尿液PH值，12d/w，3次/d保持尿液PH值为6.57方法：碱性食品、碱性药物,护理,4、饮食治疗低嘌呤饮食：嘌呤摄入100150mg/d急性期 100mg/d？ 食物烹饪时技巧,嘌呤是细胞核中的一种成分，只要含有细胞的食物就含有嘌呤，动物性食品中嘌呤含量较多。患者禁食内脏、骨髓、海味、发酵食物、豆类等,护理,控制总热量，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作碳水化合物可促进尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等,护理,少吃脂肪，因脂肪可减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者，脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内 蛋白质0.8 1g/kg.d，以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等，应该煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉,护理,低盐饮食，25g/kg.d大量喝水，20003000ml/d，促进尿酸排除禁酒！酒精容易使体内乳酸堆积，对尿酸排出有抑制作用，易诱发痛风,护理,少用强烈刺激的调味品或香料不宜使用抑制尿酸排出的药物,五、糖尿病,随着我国人口老龄化，老年糖尿病人逐渐增加。目前成人糖尿病发病率为3.2%，其中5564岁以上的人群中发病率高达7%，70岁以上的老年人发病率还要高。老年糖尿病已成为危害老年人健康和生命的常见病之一。,特点,临床症状多不典型，多为2型，多肥胖，常以并发症就诊,特点,并发症特点：脑血管病-脑梗死多，中小梗死多，椎基底动脉梗死多，癫痫发作多感染-以呼吸系统感染率最高，其次是泌尿系统感染,特点,老年糖尿病的血糖控制目标随病人具体病情而变宜高不宜低一般说空腹血糖79mmol/L，任意测得血糖811mmol/L，即可避免发生高血糖症状，更可避免低血糖危险？糖尿病诊断标准,糖尿病诊断标准,（1）空腹血糖2次大于或等于7.0mmol/L（2）餐后随意时间或75g葡萄糖负荷后2h血糖大于或等于11.1mmol/L（200mg/dl），2次证实,中老年人常规健康查体,将空腹血糖检测改为餐后血糖检测，对老年糖尿病高危人群均应进行糖尿病筛查，应做糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽兴奋试验,六、甲亢,甲状腺对人的一生来说，以青春期最为活跃，随着年龄的增长，甲状腺腺体将逐渐萎缩，其功能也随之降低，以致全身的基础代谢下降。所以老年人所患的“甲亢”常不典型。临床上老年“甲亢”的发病并不少见，据统计，60岁以上老年人“甲亢”占“甲亢”病人的1015。由于老年人“甲亢”症状不典型，往往难以查觉，或将“甲亢”症状误诊为其他疾病,心血管型,以心脏症状为突出表现，可有心慌、胸闷、心律失常，收缩血压升高，心绞痛、心肌梗塞此类病人极易误诊为高血压、冠心病用洋地黄等强心药治疗不能改善,胃肠道型,以胃肠道症状为突出表现，食欲不佳、进食少、体重下降、消瘦误诊为胃肠肿瘤,神经精神型,以精神症状为突出表现，如精神忧郁、反应迟钝、体力不支、嗜睡、眼睑下垂、浮肿等极易误诊为精神性疾病称为淡漠型甲亢,治疗,首选放射性131I，因年龄大，服药依从性低避免吃含碘丰富的食物定期查血象,同步练习,1.影响老年人食欲的