护理服务全过程案例运用

运用临床护理服务全过程14条做好患者个案管理,前 言,护理管理与质量持续改进检查标准（一）2.5责任护士对分管病人实施全过程护理服务。1按照广东省医院护理服务评价指南第14条要求，建立健全临床诊疗护理服务全过程制度或工作指引。2按照广东省医院护理服务评价指南第16条要求，建立和完善病人生活护理服务制度及工作指引。3按照广东省医院护理服务评价指南第13条要求，建立基础护理服务公示制度。4对责任护士进行上述培训。 5落实临床诊疗护理服务全过程制度。6落实病人生活护理服务制度。 7责任护士对分管病人整体情况熟悉。8有病人护理计划，各项治疗、检查、护理措施落实到位。 9病人对护理工作配合，满意。1有临床诊疗护理服务全过程制度、工作指引。 2有完善病人生活护理服务制度或工作指引。 3有建立基础护理服务公示制度。科室有基础护理服务公示。4有护士培训记录。 5提问责任护士，对分管病人护理服务全过程（14条）熟练掌握，检查病人服务落实到位，护理计划符合病人护理需要，无发生护理并发症。6询问病人对健康知识宣教的掌握情况，对护理工作的意见、评价。7、现场查看科室有无制定科室常见病种（一个或两个病种）按护理服务全过程14条定出明确规范指引，并按指引落实培训考核，有记录。8.实行医护联合查房。9.了解病人对护理工作的意见和建议。,2,主要内容,3,临床护理服务全过程14条,14.1做好入院患者护理,4,入院护理,入院后护理,14.2协助医生检查14.3严密观察病情，动态监护患者14.4准确执行诊疗计划和医嘱，确 保疗效和安全,临床护理服务全过程14条,14.5提出护理诊断，增强治疗成效14.6危重症患者个体化护理计划/护理重点的制定14.7责任组长或专科护士负责评价和核准护理计划或护理重点的适宜性,5,入院后护理,临床护理服务全过程14条,.14.8规范特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者 结局.14.9为患者提供立足病情和自理能力的生活护理.14.10关注安全、疗效和心理的全程教育指导,6,健康宣教,临床护理服务全过程14条,14.11督导患者康复训练14.12以患者感受为主导改善服务,7,康复指导,临床护理服务全过程14条,. 14.13落实医院感染预防与控制措施. 14.14做好出院随访和延续护理,8,出院延续护理,临床护理服务全过程14条,9,个案运用,病例简介：床号：ICU-7 李某 女 75岁主要诊断：脑梗塞、肺部感染。入院时间：2016年1月27日 主诉：四肢乏力，气喘、咳嗽1周。既往史：脑梗塞后遗症病史多年，高血压、糖尿病、冠心病陈旧性心肌梗塞。,10,14.1做好入院患者的护理,11,14.1做好入院患者的护理,12,14.1做好入院患者的护理,13,14.2协助医生检查,14,14.2协助医生检查,15,14.2协助医生检查,16,14.3严密观察病情，动态监护患者,17,14.3严密观察病情，动态监护患者,18,14.3严密观察病情，动态监护患者,19,14.3严密观察病情，动态监护患者,20,14.4准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全,21,14.4准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全,22,14.5提出护理诊断，增强治疗成效.,23,14.5提出护理诊断，增强治疗成效,入院第二天8:00-15:00尿量：200ml，医嘱：速尿20mg IV,24,14.6危重患者个体化护理计划/护理重点的制定,25,14.6危重患者个体化护理计划/护理重点的制定,26,14.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性,27,14.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性,护理组长/护长巡房发现病人进食呛咳，口腔遗留较多食物残渣，及时指导护士注意防误吸，并提醒病人注意口腔清洁。长期卧床患者应重点落实预防DVT的护理措施。,28,14.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜,入院第二天神清，双侧瞳孔2.5mm,对光放射灵敏，轻度气喘，间中咳嗽，痰不易咳出，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，躁动不安，流质饮食，吞咽良好。T:36.3、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml责任组长：1、躁动不安原因，重新进行坠床/跌倒，意外拔管风险评分，重新修订护理措施2、尿少的原因，（饮水量、补液量）生命体征变化趋势,修订护理计划。,29,14.7 责任组长或专科护士负责评价和审核护理计划或护理重点的适宜性,30,14.8规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局。,31,14.9为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾,32,14.9为患者提供立足病情和自理能力的生活照顾,33,14.10关注安全、疗效和心理的全程教育指导,34,14.10关注安全、疗效和心理的全程教育指导,35,14.11督导患者康复训练,36,14.11督导患者康复训练,37,14.12以患者感受为主导改善服务,38,14.13落实院感预防与控制措施,39,14.13落实院感预防与控制措施,入院当天15:30患者无法自行排尿，经诱导排尿失败，予留置尿管。,40,14.14做好出院随访和延续护理,41,14.14 出院前评估及计划,42,14.14 落实出院延