病例讨论咳嗽待查

病例讨论咳嗽原因待查,内蒙古自治区呼吸疾病研究中心 王佳烈,病例摘要,一、一般情况：刘XX，女，82岁，农民。二、病史：无明显诱因干咳难忍、乏力4个月，活动后气急1个月。否认发热、盗汗、咯血、胸痛、心悸。偶有轻度反酸，大便干燥，小便正常。2015-7-13入内蒙古自治区人民医院呼吸内科。,病例摘要,三、既往史： 发现高血压病6年余，口服尼福达，血压控制尚可。否认结核及肝炎等传染病病史，否认药物过敏史及外伤史。四、个人史：无烟酒及特殊嗜好。五、家族史：无结核病、COPD、肿瘤及 遗传疾病史。,病例摘要,六、入院查体：1、T 36.1，P 77次/分，R 23次/分， BP 124/75mmHg 。2、神志清楚，精神状态较差。3、皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。4、口唇无发绀，咽部稍充血，双肺叩过清音， 双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。 5、心脏、腹部和神经系统未见明显阳性体征。,病例摘要,七、门诊诊治情况： 1、2015年4月25日我院门诊拍胸片示：双肺纹理紊乱。 2、4月来间断门诊口服头孢克肟、莫西沙星、左氧氟沙星片及止咳药治疗，症状无明显缓解。 3、2015年7月13日复查胸片示：与4月对比无明显变化。 4、2015年7月13日入住我院呼吸内科病房。,入院初步诊断,咳嗽原因待查,实验室检查 1,1、血常规：WBC 5.27109，N 63.60% 2、尿常规:白细胞 +1 3、血钾3.30mmol/L 4、超敏C反应蛋白0.05mg/dL 5、红细胞沉降率32mm/h,实验室检查 2,6、痰培养加药敏实验：患者无痰 未能做 7、24h痰查抗酸杆菌：患者无痰未 能做,入院检查 3,8、2015年7月14日胸部CT报告： 双肺多发纤维条索影。 双肺轻度肺气肿表现。 纵膈淋巴结稍增大。,胸部CT扫描,2015-07-14,胸部CT扫描,2015-07-14,胸部CT扫描,2015-07-14,胸部CT扫描,2015-07-14,胸部CT扫描,2015-07-14,2015-07-14,胸部CT扫描,胸部CT扫描,2015-07-14,问题 1：患者目前诊断？,咳嗽原因待查： 1、慢性支气管炎？ 2、咳嗽变异性哮喘？ 3、慢性咽炎？ 4、慢性阻塞性肺病？,问题 2：需要完善什么检查？,1、 肺功能检查2、气道反应性检测3、诱导痰检查4、支气管镜检查、喉镜检查,问题 3：再下一步需要完善什么检查？,1、结核抗体、PPD试验、TB-SPOT 2、诱导痰查抗酸杆菌 3、常规诱导痰培养加药敏检查,气管镜检查结果,2015年7月18日内镜所见：1、会厌、声带闭合良好，隆突锐利。2、左右支气管及各级支气管管腔通畅，黏膜未 见异常。内镜诊断：支气管镜下未见异常。,喉镜检查：未见明显异常,辅助检查结果,检查结果,1、结核抗体：弱阳性 2、PPD试验：阴性（） 3、TB-SPOT：阴性 4、痰查抗酸杆菌：诱导痰失败 5、诱导痰培养加药敏实验：诱 导痰失败,辅助检查结果,6、肺功能提示：轻度限制性通气 功能障碍7、气道反应性检查（支气管激发 试验）：阴性8、食道PH测定：阴性,问题 4：患者目前的临床诊断？,1、胃食道反流性咳嗽？ 2、心源性咳嗽？ 3、其他？,辅助检查 5,心电图：大致正常。心脏彩超检查：左心室舒张功能减低。食道PH检测：正常。,问题 5：患者目前的临床诊断？,其他原因？,辅助检查结果,结缔组织病相关抗体检查抗核抗体、补体C3、C4、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M抗SSA、抗SSB、Ro-52、ds-DNA抗RNP抗体和抗着丝点抗体RF、抗链球菌溶血素”O”抗心磷脂抗体抗a-胞衬蛋白抗体抗核小体抗体抗组蛋白抗体抗核糖体P蛋白抗体抗线粒体抗体,辅助检查结果,结缔组织病相关抗体：补体C3：0.716g/L 抗核抗体：阳性 着丝点型（1:320） P抗SSA（+） P 、抗SSB（+） PRo-52 （+） P抗RNP抗体和抗着丝点抗体（+） P RF阳性其余均阴性,临床诊断,临床诊断：咳嗽原因干燥综合征诊断依据：1、老年女性，82岁。症状：咳嗽伴乏力4个月，气急 1个月。2、血沉： 32mm/h，3、超敏C反应蛋白0.05mg/dL4、血常规：WBC 5.27109，N 63.60%5、尿常规:白细胞 +1,临床诊断,临床诊断：咳嗽原因干燥综合征诊断依据：,结缔组织相关检查：补体C3：0.716g/L 抗核抗体：阳性 着丝点型（1:320） P抗SSA（+） P 、抗SSB（+） PRo-52 （+） P 。抗RNP抗体和抗着丝点抗体（+） P RF阳性。,随访结果,患者于2015-7-26转我院风湿免疫科进一步治疗。电话随访：1、在风湿免疫科规范治疗近1个月时症状消失。2、 患者目前仍继续口服激素及免疫抑制剂等药物治疗。,讨论,干燥综合征是一种主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫病。临床有多系统受累。1、我国患病率0.3-0.7%，老年人患病率3 4%。2、女性患者明显多于男性。3、呼吸系统表现：（1）、可有肺间质性病变：最常见，轻者仅肺功能异常，重者呼吸困难，CT示弥漫性肺间质纤维化，少数呼吸衰竭死亡。（2）、部分患者出现刺激性干咳、继发感染、肺大泡。（3）、小部分患者出现