心脏手术后处理及并发症的治疗

但文富 教授,心脏手术后处理及并发症的治疗,手术后治疗的任务,调整因手术后引起的功能不平衡预防与治疗合并症手术治疗的继续；肺高压、CABG等,手术后出现问题的主要因素,手术指征或手术方式选择术中麻醉、体外循环的操作心肌保护的效果手术组的经验病人危重状态,围术期死亡病例分析（一）,分析115例换瓣死亡病例 术后死亡时间 例数 百分数 % 24小时内 38例 33% 2天以内 56例 48.7% 3天以内 66例 57.3% 一周以内 84例 73.1% 7-30天 31例 26.9%, 上海长海医院资料,围术期死亡病例分析（二）,115例换瓣死亡原因 例数 百分数% 心脏功能不全 63例 53% 多脏器衰竭 13例 11.3% 肾功能不全 72例 10.4% 呼吸功能不全 11例 9.7% 肝功能衰竭 2 例 1.7% 其它 14例 12.2%, 上海长海医院资料,结果提示心脏手术的大部分死于一周以内24小时以内占 33%死亡原因心脏功能不全为主 53% 其它脏器功能不全为第二原因 33.1% 调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段术中及术后24小时内的处理是术后合并症发生的主要原因,围术期死亡病例分析（三）,循环系统的调控与并发症的处理,术后心脏功能不全的主要因素（一）,术前因素心衰状态或心功能低下巨大左室（LVEDD70mm)合并EF低小左心室（EDVI3小时手术纠正不彻底或有误药物不良反应,术后心脏功能不全的主要因素（二）,术后因素血容量补充不足或超负液体量控制不严心包积血，心脏受压应用缩血管或扩血管药物有误,术后心脏功能不全的主要因素（三）,CABG手术术后2小时心功能略高4-6小时减低（50-90%）24小时恢复术前水平。术后EKG的改娈对心肌缺血改变有很大价值,术后心功能状态一般规律（一）,换瓣手术诱导期CI下降术后1-2小时CI高峰出现术后4-6小时，低峰不稳定24小时后恢复术前水平术前EF、FS低，表现明显,术后心功能监测一般规律（二）,不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化,循环功能支持：基本方法,补充血容量正性肌力药物扩血管药物缩血管药物控制心率及心律心室辅助循环,指 标CVP12mmHg PCWP15mmHgHCT 25-35% Hb 9-10g/dl选用：全血、血球、血浆,循环功能支持：补充血容量（一）,要 求体外循环停机时容量补足手术室内补充至BP、CVP、PCWP正常水平术后根据出血引流量、尿量适当补充24小时后很少容量问题，除外隐匿性出血,循环功能支持：补充血容量（二）,急性心衰治疗方案,吸氧吗啡,内科学第7版,理想的标准增加心排量而不增加心率降低周围及肺血管阻力，降低后负荷降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗比率,循环功能支持：正性肌力药物（一）,分 类cAMP非依赖型正性肌力药物肾上腺素受体激动剂钙洋地黄类,循环功能支持：正性肌力药物（二）,分 类cAMP依赖型正性肌力药肾上腺素能类多巴胺类磷酸二酯酶（PDE）抑制剂甲状腺素，胰高血糖素,循环功能支持：正性肌力药物（二）,常用正性肌力药物剂量,常用正性肌力药物剂量,新的正性肌力药物介绍多巴胺娄多培沙明丙基丁基多巴胺酚罗多哌,循环功能支持：正性肌力药物（三）,新的正性肌力药物介绍PDE抑制剂依诺昔酮匹诺昔酮硫马咪咪苯哒酮,循环功能支持：正性肌力药物（三）,原则容量已补足，证明周围及肺血管阻力高循序增加剂量，监测CVP、BP、PCWP达正常范围微泵使用,循环功能支持：扩血管药物应用,常用的扩血管药物,循环功能支持：缩血管药物应用,指征周围阻力低,中毒性休克明确原因的低血压,暂时性处理短时间使用，体外循环、麻醉中较多应用,推荐常用缩血管药,药物 用法去氧肾上腺素(新福林) 50-100g 静推 10-100g/min麻黄素 2.5-25mg 静推去甲肾上腺素 0.05g.kg-1.min-1 140/min 心室充盈时间减少心动过缓 60次/分房性心律失常（AF）心房收缩消失室性心律失常,快速或缓慢心律失常,低心排常见原因,血管收缩液体过多左、右心功能不全,后负荷增加,低心排常见原因,心血管不稳定合并低血压综合症脓毒血症（SVR降低）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）右心功能不全肺动脉高压肾上腺皮质功能不全原发性术前用激素,低心排监测,重要监测内容（一）体检：呼吸音、杂音、四肢末稍血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2血气分析：Pao2、Paco2、PH 、SBE Hct、Hb、K、Ca、Mg心电图（心律、心率，缺血）,低心排监测,重要监测内容（二）胸片、插管位置、肺尿量纵膈引流量超声：心功能、心包填塞 积液、手术结果、瓣膜功能,低心排治疗,治疗原则 血流动力学问题处理原则 血压 PCWP CO SVR 处理 补充血容量正常 正常 利尿或静脉扩张 正性肌力药 扩血管药 正性肌力/扩血管/IABP 正常 正常 缩血管药,低心排治疗,纠正低血容量标准：CVP8-10g.dl-1选用：全血、血球、血浆、白蛋白,理想的前负荷,低心排治疗,防止高前负荷准确补充胶体控制液体麻醉、体外预充液减少超滤：Hct25-30%术中利尿、透析术后严格控制液量,低心排治疗,第一个10kg 4ml/kg11-20kg 2ml/kg21kg以上 1ml/kg 50kg体重，每小时失水80ml一般500-1000毫升,隐性失水计算（每小时量）,低心排治疗,降低周围血管阻力扩血管药物应用磷酸=脂酶抑制剂：轻度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血,减低后负荷 (一),低心排治疗,降低周围血管阻力硝普钠 强血管扩张剂 亦可控制血压分妥拉命 麻醉中静推用前列腺素E1 肺动脉高压NO 肺动脉高压,减低后负荷（二）,低心排治疗,心室辅助循环IABPECMO辅助循环，左右心室支持同时可超滤脱水左右心室辅助,低心排治疗,增强心肌收缩功能正性肌力药物的选择 SVR HR PCWP CI MAP MVO2多巴胺 多巴酚酊胺 安(米)利农 肾上腺素 异丙 氯化钙 正肾 ,心衰治疗新选择,悦文-左西孟旦注射液,左西孟旦机制-Ca2+增敏作用,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,悦文-临床应用,急性失代偿心力衰竭心肌顿抑心脏手术患者围术期右心功能不全,传统正性肌力药物存在的问题,洋地黄类,多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）,安全范围小不能提高远期生存率不能改善心室舒张功能,急性心衰使用，极易耐受不能长期用药,易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加,抑制Na+-k+-ATP酶,激活腺苷环化酶,抑制磷酸二酯酶,左西孟旦联用多巴酚丁胺,Am J Cardiol. 2004, 94: 1329-1332.,联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗,右心室压力,肺动脉揳压,P =0.001,P =0.010,P =0.002,左西孟旦-作用优于米力农,Anesth Analg 2007;104:766-773,* P15恢复 SVR1500 恢复 PCWP15、SVR6小时）对呼吸功能也是一种最安全的监测,呼吸机应用参数指数,呼吸频率 10-14次/分潮气量 8-12ml/kg氧浓度 60%每分钟通气量 6-8升PEEP 3-10cmH2O, 根据血气调整,拔管时间,早期拔管：进ICU后4-6小时延期拔管：进ICU后6-18小时延迟拔管：计划维持插管及呼吸机通气 18小时,拔管指征,完全苏醒，握力正常使用FiO24045%,PaO2100mmHg停机观察呼吸次数30次/分心率正常或增加2.5肺功能不全（低氧、高CO2）肥胖插管困难阻塞性睡眠呼吸困难,早期拔管不利因素（二）,术后出血神经系统合并症大量输血循环系统不稳定急性脏器功能衰竭,呼吸衰竭的治疗,呼衰定义,呼吸系统不能依靠自身代尝功能，提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳，这种状态称呼吸衰竭。,分 型,外呼吸型 PaO250mmHg型 PaCO250mmHg,内呼吸 组织低氧血症正常 PvO240mmHg轻度 PvO2 35-40mmHg中度 PvO2 30-35mmHg重度 PvO240mmHg）术后48小时监测心功能处于低限范围肺动脉压均有下降，仍为正常1.8倍肺血管阻力均有下降，仍为正常2.7倍肺嵌压（PWP）略降，仍为正常1.8倍,体外循环长时间体外循环（5小时）出现肺高灌注状态（PDA等）设备不良者（肺过滤设备）大量库血（3000ml）,呼衰临床病因（二）,心脏恶液质术前营养不良及多脏器功能不全术后延长呼吸机 84%呼吸衰竭 36.8%巨大左心房压迫支气管，影响呼吸其它脏器功能不全，影响呼吸系统并发LOS 26%肝功能不全 52%肾功能不全 52.6%胸部积液，肺不张 25%,呼衰临床病因（三）,术前肺功能损害各种原因引起的低氧（ PaO240mmHg）血症术前肺功能不全者VC%70%（尤其35%）FEV180% （尤其60%）慢性肺、气管疾患导致肺功能损害,呼衰临床病因（四）,术后液体过多，肺部并发症肺水（extra vascular lung water）过多 正常 EVLW 5.57-7.14ml/kg 可由各种原因引起肺不张、血气胸、肺大泡破裂、肺阻塞气管插管过深,呼衰临床病因（五）,氧中毒高氧性短路（Hyperoxic Shunting） 血管收缩，CO2堆积FiO2=1.03小时气管粘液输送障碍6小时急性喉头、气管炎症48小时炎性渗出性改变心排量减低10-15%脑血管流量减低10%冠状血管收缩,呼衰临床病因（六）,氧中毒FiO2=0.35 30天无症状0.55 7天无症状0.6-0.7 3- 4天无症状FiO2要求成人0.6(0.4-0.45)儿童140分钟糖尿病、高龄、血管硬化性疾病,42例ARF回归分析结果术前肾病史及肾功能 不全者 为对照组2.8及2.7倍术中病情不稳，大量输血及严重溶血者 为对照组的1.8及1.0倍术后并发LOS、严重心律失常者 为对照组的2.8及3.1倍呼吸机延长，呼衰者 为对照组4.2倍,术后肾功能不全的危险因素（二）,ARF发生率及死亡率ARF发生率ARF发生率为2.5-8%（1990前）江苏省人民医院2.5%(1985-1990)目前发率1-2%ARF死亡率文献报告 36.7-89.5% 接近 64%长海医院 早期 88.0% 近期 31.8%苏州二院 2例肾衰均成功,术后肾功能不全的危险因素（二）,ARF临床分类,病因分类肾前性肾性肾后性,尿及血清诊断标准,BUN 血尿素氮 FENa 钠排泻分数 Cr 肌酐,从尿量分类,无尿少尿 20ml/h或2mg/dl(120ummol/l) BUN30mg/dl Ccr30ml/min/m2非少尿 Scr BUN持续增高，尿量低限肾功能衰竭Scr BUN异常有增高少尿或无尿，最终为无尿,ARF临床分类,ARF治疗（一）,原 则保持循环稳定是治疗基础透析纠正水、电解质、酸碱平衡失调预防其它合并症,基本方法支持循环功能及时纠正低血压合理应用缩血管药物及早应用心室辅助装置 IABP、ECMO等及早透析，纠正水、电、酸碱平衡,ARF治疗（二）,常用透析方法血液透析（HD），滤过透析（HDF）血液滤过、透析（CAVH、CHF）血液吸附（DHP）：急性肝肾功能不全血浆交换（PE）：肝功能不全腹膜透析（PD；CAPD）,ARF治疗（三）,各种血液净化法可去除毒性物质分子量,ARF治疗（三）,ARF治疗（四）,腹膜透析（PD、CAPD）肾功能不全血C