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术前准备及术后处理 田敏 1 复习术前准备的相关知识病例讨论术后处理的讨论 2 围手术期 perioperativeperiod 一般指从入院后准备手术 手术后基本恢复的一段时间 手术大小不等 围手术期时间长短不一 围手术期处理 perioperativemanagement 为病人手术做准备和促进术后康复 3 术前准备 按手术的期限性 手术分为 急症手术 病情需要在最短时间内进行必要的准备 甚至争分夺秒地紧急手术 以抢救病人生命 术前准备与病人疾病的轻重缓急 手术范围的大小有密切关系 4 限期手术 手术时间可以选择 但有一定限度 不宜过久以延误手术时间 应在尽可能短的时间内作好术前准备 择期手术 可在充分的术前准备后进行手术 5 术前评估 详细询问病史 全面体格检查 必要的常规检查和特殊检查 以便发现问题 估计病人的手术耐受力 在术前予以纠正 术中和术后加以防治 6 病人的手术耐受力 可以归纳为二类 耐受力良好 指病人的全身情况良好 重要器官无器质性病变 或其功能处于代偿状态 这类病人 术前只要进行一般性准备 7 耐受力不良 病人的全身情况欠佳 或重要器官有器质性病变 功能濒于或已有失代偿的表现 这类病人需作积极和细致的特殊准备 待全身情况改善后 方可施行手术 8 术前一般准备 主要包括心理和生理两方面 一般准备 心理准备心理疏导术前谈话 知情权 签署各种知情同意书 9 一般准备 生理准备主要是指针对病人生理状态的准备 使病人能够在较好的状态下安全渡过手术和术后的治疗过程 适应性训练 体位 大小便 咳嗽 咳痰 呼吸特殊训练 张口呼吸 俯卧 吹气球 10 输血和补液 凡有水 电解质及酸碱失衡和贫血的 均术前予以纠正 同时行血型鉴定 备好术中用血 预防感染 增强体质 及时处理已有的感染 避免与感染患者接触 手术区域的清洁 预防应用抗生素等 11 下列手术预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术 估计操作时间长 创面大的手术 开放性手术 癌肿手术 涉及心脏大血管的手术 植入人工材料的手术 器官移植手术 12 营养支持 对较大的择期或限期手术病人 应提前一周左右给予充足的营养 胃肠道准备 术前8 12小时禁食 4小时禁饮 涉及胃肠道手术 术前1 2天进流汁饮食 如果施行的是结肠或直肠手术 应在术前1日晚及清晨行清洁灌肠或结肠灌洗 并于术前2 3天口服肠道制菌药物 13 其他准备失眠 紧张 镇静剂体温升高 月经来潮 推迟手术排空尿液取下义齿插尿管 胃管等 14 一般准备 术前常规检查血Rt 尿Rt 粪Rt 出凝血检查 肝肾功电解质输血四项等检查心电图 胸片等检查其他特殊检查 15 术前特殊准备 营养不良 营养不良的病人常伴有低蛋白血症 易出现组织水肿 影响愈合 且抵抗力低下 易并发感染 血浆白蛋白在30 35g L 饮食补充血浆白蛋白 30g L 静脉补充 16 脑血管病危险因素 年龄大 高血压病 冠心病 糖尿病 吸烟等 近期发生脑卒中者 手术应推迟2周 最好6周 17 高血压 血压在160 100mmHg以下者可不必做特殊准备 血压过高者 麻醉和手术应激可并发脑血管意外和心力衰竭等危险 术前应选用合适的降压药物 使血压平稳在一定水平 但并不要求降至正常后才作手术 18 心脏病 心脏病类型与手术耐受力有关非紫绀型心脏病 风心 高心 心律正常无心衰趋势 手术耐受性良好 冠心病 房室传导阻滞销 手术耐受性较差 须做充分的术前准备 急性心肌炎 急性心梗 心衰以及严重的心律失常 手术耐受性很差 除急症抢救外 均需推迟手术 19 呼吸系统疾病呼吸功能不全的病人术后肺部并发症主要有 低氧血症 肺膨胀不全以及肺炎等 术前详细询问吸烟 慢性咳嗽 咳痰 哮喘 已知的肺部疾患史 有无胸部或上腹部手术史 能参加怎样的体力劳动 肺功能不全的病人 术前应作心电图 胸片 血气分析和肺功能检查 20 术前血气分析 发现CO2潴留比血氧饱和度更重要 因为CO2潴留提示肺功能严重不全 这类患者术后如果给氧过多可以加重CO2潴留 最有用的分功能筛查方法是 肺活量和1秒末用力呼气量 如果测量值小于预测值的50 提示手术风险极高 21 肺功能不全术前准备应包括 停止吸烟2周 应用支气管扩张剂 祛痰和使用抗生素 重度肺功能不全及合并感染 应控制感染后才能手术 急性呼吸系感染者 如为择期手术 应推迟至治愈后1 2周 22 肝脏疾病肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病 肝功能轻度损害者 不影响手术耐受力 肝功能损害较严重或濒于失代偿者 必须经过较长时间严格准备 方可施行择期手术 肝功能有严重损害表现有重度营养不良 腹水 黄疸者 或急性肝炎病人 多不宜施行手术 23 肾脏疾病危险因素 术前尿素氮和肌酐升高 充血性心力衰竭 年老 术中低血压 夹闭腹主动脉 脓毒血症 使用肾毒性药物等 对轻中度肾功能损害的病人 经过内科治疗 都能较好地耐受手术 重度损害者经透析处理后 可施行手术 透析一般放在手术前一天 24 糖尿病 糖尿病病人并发外科疾病需要手术治疗时 因外科疾病 加上病人精神紧张 麻醉 手术等因素 肾上腺素 糖皮质激素等抗胰岛素的激素分泌增多 使血糖增高 少数病人可诱发酮症酸中毒 糖尿病病人术前应作好充分的准备 以降低术后并发症的发生率和死亡率 25 轻型糖尿病病人 血糖控制良好 做消化道以外不影响进食的小型手术 可继续原来的口服药物治疗 大手术术后须禁食或甲状腺切除等手术 靠口服降糖药控制血糖者须在术前改为普通胰岛素 使用长效或中效胰岛素者 亦应改为普通胰岛素 术中及术后应严密检测血糖 尿糖 酮体 电解质及肾功能的变化 需输注葡萄糖时应加用胰岛素 按3 6 1计算 术前血糖控制在稍高水平 5 6 11 2mmol L 可进行手术治疗 mg dl 18 mmol L 26 凝血障碍仔细询问病史及血化验 择期手术前应作相应的治疗 急症手术时 必须输血降制品 27 下肢深静脉血栓形成的预防危险因素 年龄 40岁 肥胖 有血栓病史 静脉曲张 吸烟 大手术 长时间全麻和血液学异常 如抗凝血酶 缺乏 血纤维蛋白原异常 C蛋白缺乏 血小板增多症和超高粘度综合征 预防性使用低分子肝素 间断气囊加压下肢和口服华法令等 28 甲状腺疾病甲亢和甲状腺功能低下病人手术均有风险 甲亢病人容易出现高血压 严重的心律失常 充血性心力衰竭以及高热等 甲亢病人手术前应予以积极准备 若行急诊手术 需要镇静 给予碘化钾和B 受体阻滞剂 29 甲低病人手术时容易出现急性低血压 休克 低体温等 甲低病人术后恢复自主呼吸后容易出现CO2潴留粘液性水肿致组织脆性增加 伤口愈合不良 甚至伤口裂开 术前应予积极治疗 急诊手术时 应静脉滴注 胃管注入或口服左旋甲状腺素 30 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能不全病人手术应激时容易出现肾上腺皮质危象 盐丢失 血容量不足 低血压 休克 甚至死亡术前2 3天应静脉输液 并给予糖皮质激素治疗 早20mg 晚10mg 术晨肌肉或静脉给100mg 术中每6h追加50 100mg 全天不超过300mg 术后应逐渐减量至维持量 约30mg 天 长期接受糖皮质激素治疗者 可能会出现严重低钾和严重高血压 术前均需要治疗 31 慢性药物围手术期的管理心血管系统药物中枢神经系统药物维生素 营养补充剂呼吸系统药物内分泌泌尿系统妇科镇痛药消化系统药物 32 心血管系统药物B受体阻滞剂 术前包括手术当天 钙通道阻滞剂 术前包括手术当天 硝酸盐类 术前包括手术当天 Alpha受体激动剂 术前包括手术当天 阿司匹林 术前1周停药 口服抗凝血药 华法令 术前至少5天停药 利尿药 至手术前一天 心脏节律管理药 术前包括手术当天 他丁类药物 降血脂 术前包括手术当天 降胆固醇药物 至手术前一天 33 中枢神经系统药物抗惊厥药 术前包括手术当天抗抑郁药 术前包括手术当天单胺氧化酶抑制剂 至少术前两周停药抗焦虑药 术前包括手术当天抗精神病药 术前包括手术当天抗帕金森药物 术前包括手术当天镇咳药 择期手术前尽量停药 34 维生素 营养补充剂维生素 手术前1天停药 维生素E手术前1周停药中草药 至少手术前1周停药呼吸系统药物哮喘药物 术前包括手术当天慢阻肺药物 术前包括手术当天肺动脉高压药物 术前包括手术当天 35 内分泌药物甲状腺类药 术前包括手术当天类固醇类药 术前包括手术当天口服避孕药 术前包括手术当天肾脏药 磷酸盐结合剂 肾维生素 铁 促红细胞生成素等 手术前1天 36 妇科 泌尿科前列腺药物 术前包括手术当天激素药物 术前包括手术当天镇痛类药含鸦片的镇痛药 术前包括手术当天非甾体抗炎药 手术前至少5天停药舌下含服丁丙诺啡 择期手术前尽早停药消化道用药胃食管反流药 术前包括手术当天止吐药 术前包括手术当天 37 病例分析 38 男 72岁 因乙状结肠癌伴急性肠梗阻4天入院 既往 1年前 急性心梗 病史 Case1 39 急诊手术 限期手术 心脏功能评估 术前肠道准备如何开展 Case1 40 Case2 患者 男 55岁 因 甲状腺多发结节 入院 既往 糖尿病4年 口服降糖药物 血糖控制不满意问 此患者需做何术前准备 41 Case2 评估血糖控制适应性锻炼抗生素 42 Case3患者 男 62岁 无痛性进行性黄疸2周 大便灰白 小便浓茶色 通过B超和CT检查 初步诊断为胰头癌 拟行手术治疗 试问 该病人特殊的术前准备有那些 43 Case31 VitaminK2 抗生素3 保肝药物4 其他 44 Case3 该患者合并高血压 且4年前曾有心肌梗塞病史 血肌酐156umol L问 需如何处理 能否手术 45 Case3 血压控制心脏评估肾脏评估 46 术后处理 47 一般处理 体位 镇痛 早期活动饮食液体输注伤口愈合和拆除缝线 48 术后不适及并发症 不适并发症 正常异常 49 患者 女 70岁 因急性胆管炎行胆囊切除胆总管切开取石 T管引流术 术后第3天拔除胆囊床引流管 2周拔除T管 拔管后2小时出现右上腹痛 发热 黄疸 B超提示右上腹有积液 保守无效于拔管后第2天再行剖腹探查 T管撕裂窦道置管引流术 术后2周恢复出院 问 胆囊床引流管和T管应如何处理 Case4 50 术后不适 术后疼痛2 3天减轻 切口或腹部 若切口疼痛持续或减轻后又重 疼痛不能只是止痛 首先除外外科并发症2 发热 51 Case5患者 男 76岁 因急性阑尾炎并穿孔急诊全麻下行阑尾切除 腹腔引流术 术后第1天T38 5 第2天38 2 第3天38 第4 5天37 7 38 5 1 患者体温为正常恢复过程吗 2 分析可能原因及处理 52 术后发热外科因素创伤腹腔感染胆瘘 肠瘘非外科因素肺部感染 肺不张泌尿系感染静脉血栓门静脉炎 53 恶心和呕吐 麻醉肠梗阻机械性肠梗阻粘连性肠梗阻系统性疾病电解质紊乱尿毒症颅内高压 54 Case6患者 男 42岁 因胰头癌行Whipple手术 术后第一天心率快 第二天出现血压下降 烦躁不安 面色苍白等 试分析此病人出现了什么问题 还需作那些检查以证实诊断 如何处理 55 术后并发症的处理 术后出血 原因术中止血不充分线结脱落 滑结 处理再次手术止血一些必要的准备 56 Case7患者 女 72岁 因急性胆囊炎急诊行胆囊切除术 采用经右上腹直肌切口 术后有咳嗽和腹胀 第2天晚8点剧烈咳嗽后突然出现切口处有崩裂感 随后有淡血性液体及肠管从切口处涌出 试问此病人出现了什么问题 如何解决 5