第二十二章 医疗与护理文件的记录

,第二十二章,医疗与护理文件记录,Company Logo,了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法。,学习目标,Company Logo,基本知识,1,基本技能,2,学习内容,技术22-1技术22-2技术22-3技术22-4技术22-5技术22-6,Company Logo,什么是医疗文件？,是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）,护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。,门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。,Company Logo,医疗与护理文件的书写要求,及时,医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明,准确,记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。,神志清楚，双侧童孔,=,瞳 邓莉莹,完整,填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名 保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。,简要,记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。,例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。,Company Logo,记你所做的做你所写的没有做的不能记录,医疗文件的书写要求,Company Logo,住院.出院后病案排列顺序,体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案,病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单,Company Logo,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。,技术22-1 三测单的绘制,内容结构,用途,眉栏,、绘制区,底栏,以湖南省标为例,Company Logo,填写眉栏项目,邵阳医专附属,张三,心内科,5床,2007-12-29,687536,2007-12-29,30,31,2008-01-01,2,3,2,3,4,5,6,7,1,住院住到哪天就写到哪天为止,如果是出现转月填写月-日,每一页第一天必须有年月日,手术当天用红墨水笔在40以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。,手术,2,3,手术,2,三测单绘制,4,1,1,Company Logo,40以上体温栏内容填写,除手术不写时间外，其余均应写出 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。,一律用红墨水笔纵向顶格填写,填写的内容：入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。,入院八时二十分,分娩二十时十三分,转外科九时二十分,出院十五时三十分,手术,举例：某病人在早上8：20入院,三测单绘制,Company Logo,体温的绘制,体温每格为0.1 ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“ ”,1,相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线,高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。,三测单绘制,Company Logo,体温的绘制,体温不升者，用蓝墨水笔在35以下顶格用表示,三测单绘制,Company Logo,脉搏的绘制, 每小格为2次/min, 脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连, 体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ”, 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ”表示脉搏,两者之间用红色直线填满,5格10次/min,三测单绘制,Company Logo,呼吸的绘制,记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。,18,18,18,20,22,如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录,A,A,A,三测单绘制,Company Logo,大、小便的记录,大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内,小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。,0,大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示,灌肠用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。,1,2,0,1，1/E,三测单绘制,Company Logo,体重、BP、出入量等的记录,用蓝笔记录体重、BP、出入量,用红笔记录药物过敏,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,三测单绘制,Company Logo,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,18,20,20,22,18,三测单绘制,Company Logo,每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上课前上交绘好的三测单。,课后练习,Thank You !,技术22-2 医嘱单的处理方法,概念,根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据,内容,种类,处理,包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。,长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱,Company Logo,护士签名,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,05-04,流质青霉素80万imq6h,病重,二级护理,内科常规护理,9:00,2007-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。,Company Logo,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,时 间,日 期,李丽,刘凤,X线胸片,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测k,安定10mgimsos,阿托品0.5mgimst,青霉素皮试（）,9:00,2007-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,临时医嘱 有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,Company Logo,长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn,备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。,临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。 如 哌替啶 50mg im s.o.s,Company Logo,护士签名,马兰,李丽,刘凤,维生素B110mgtid,维生素E0.1tid,测BP、pq6h,刘凤,9:00,05-04,流质青霉素80万imq6h,病重,二级护理,内科常规护理,9:00,2007-05-02,执行时间,医师签名,时间,日期,时间,日期,停 止,核对者,护士签名,医师签名,医嘱内容,开 始,长期医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等),转抄后在医嘱单上签全名,Company Logo,临时医嘱单,姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578,时 间,日 期,李丽,刘凤,X线胸片,心电图,小便常规,大便常规,血常规,明晨抽血测k,安定10mgimsos,王兰,阿托品0.5mgimst,9:10,青霉素皮试（）,9:00,2007-05-02,执行者签名,执行时间,护士签名,医师签名,医 嘱 内 容,开 始,写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。,Company Logo,重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。,重整医嘱时，若有空格用红笔在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。用红笔在新医嘱单第一行中写“重整医嘱”，再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。,术后医嘱（转科）处理 当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用红笔写“术后医嘱”、“转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。,Company Logo,特别护理记录单,姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020,Company Logo,病室报告,28床 孙晓急性前壁心肌梗死 “转入”,出生 0 病危1 死亡0,出生 0 病危1 死亡0,出生0 病危 1 死亡0,转入 0 手术0 分娩0,转入 0 手术0 分娩0,转入1 手术 0 分娩0,患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧,患者夜间