急性心肌梗死的抢救及护理

急性心肌梗死的抢救及护理,湖北航天医院 心内科 唐芳2012-07-09,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家,2005年WHO心血管疾病调查报告,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化: 进展性疾病,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定心绞痛/TIA,心肌梗死/脑卒中,猝死,稳定性心绞痛TIA,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,急性心肌梗死定义,指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少1小时以上,临床表现,1.先兆症状:乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等2.疼痛：疼痛呈压榨性,烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感,心绞痛与急性心梗的鉴别,是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,3.全身症状：体温多在38左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,5.心律失常,6.低血压或休克,7.心力衰竭,临床表现,体征,1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦 音，心尖部收缩期杂音或伴收 缩中晚期喀喇音 乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征,并发症,1乳头肌功能失调或断裂。 2心脏破裂 心包填塞、室缺、少见3栓塞 1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4心室壁瘤又称室壁瘤 5-20%5心肌梗死后综合征 10%心包炎、胸膜炎、肺炎,临床检查,一、心电图特征性改变：宽而深的Q波病理性Q波坏死ST段抬高呈弓背向上型 损伤T波倒置缺血,正 常,急性发作,血清心肌酶和肌钙蛋白,诊断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定,接诊病人,过床,体位,评估,动作轻，快，准,抢救流程,边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的,边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖,抢救流程,常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T,开放静脉通道2条+抽血化验,抢救流程,迅速准备抢救物品,除颤仪,抢救车,呼吸囊,必要时气管插管上呼吸机，,抢救治疗,解除疼痛与镇静：吗啡皮下注射,抗凝：波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射,控制休克：快速补液,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,再灌注治疗：溶栓、介入,扩冠：硝酸甘油泵入,再灌注治疗,溶栓适应症,2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压160/110mmHg5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史,溶栓的配合与护理,滴速：30min内滴完,观察生命体征：血压，心率，心律,血压：有无低血压心率：快，慢心律：有无早搏、传导阻滞,尿激酶：150万U200万U,溶栓的配合与护理,口腔黏膜、牙龈：出血尿：颜色脑出血：意识、瞳孔胃：有无呕血皮下：瘀紫,并发症：出血,溶栓再通判断指标：,胸痛2h内基本消失,心电图抬高的ST段于2h内回50%,2h内出现再灌注性心律失常,血清CK-MB酶峰值提前抬高（14h以内）,经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）,5,适用于溶栓失败后或有溶禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA溶栓失败后延迟性PTCA2周内择期PTCA三月内,护理诊断,1疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力 与氧的供需失衡有关。3有便秘的危险 与进食少、活动少、排便 方式改变等有关。 4恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感 处于陌生的监护室环境有关。,护理措施及依据,疼痛：胸痛,休息给氧维持静脉通路监测,饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理,药物不良反应,1.过敏反应：寒战、发热、皮疹等；2.低血压（收缩压低于90mmHg）；3.出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、 便血、咯血、颅内出血等,活动无耐力,制定合理的活动计划解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练活动时的监测,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一个运动水平。,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。,有便秘的危险,了解排便情况心理疏导指导病人正确采取通便措施,潜在并发症：心律失常、心力衰竭,保持大便通畅:,腹部按摩,健康指导,饮食调节 戒烟 心理指导 康复治疗用药护理,饮食调节,进低脂肪、低胆固醇、高维生素饮食。多食新鲜水果及蔬菜，忌生冷及刺激性食物。应按时定量少食多餐，不可过饱，禁忌暴饮暴食，防止水电解质紊乱的发生，减轻心脏负担,心理护理,病人:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持,护士,家庭康复治疗,“三要”： 一要按时服药，定期复诊 二要保持大便通畅 三要坚持体育锻炼“三不要”：一不要情绪激动 二不要过度劳累 三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。,用药护理1.外出时随身携带硝酸甘油以备急需。2