突发高热处理常规

突发高热处理常规,突发高热处理,一.病因筛查1.感染性疾病筛查 留取血培养及相关感染灶培养2.非感染性疾病的筛查二.评价循环状况，及时复苏三.去除感染灶四.抗生素的应用,感染性疾病筛查,（1）留取感染的监测筛查：CRBSI相关筛查腹部超声筛查：肝、胆、胰、泌尿系等脏器有无感染及腹盆腔积液情况胸片筛查肺部感染情况除外IE：皮肤粘膜出血点、UCG新发返流CNS查体除外中枢感染,非感染性疾病的筛查,药物源性发热：当时用药情况筛查，二性霉素B等输血反应:停止输血，报告血库与原发病相关：血液系统疾病、自身免疫疾病等，结合既往病史及热型判断,三.评价循环状况，及时复苏,1.突发高热的脓毒症患者可能需要通过扩容2.最初的6小时是复苏的黄金期3.可能存在肺水肿，血流动力学监测手段是必需的 血压下降需辨别 单纯由于感染所带来的外周血管张力下降？ 感染所带来的心肌收缩力下降?,去除感染灶,1.明显的脓肿、坏死物质必须引流外科医生可能不愿意手术 ICU患者可能存在感染性休克、急性肾衰、急性肾衰、ARDS等脏器功能衰竭等合并症 ICU患者去除感染灶的手术指征必须由ICU医师主导评估必要时在医务处领导下组织全院多科会诊，规避医疗风险，敦促外科医师手术。,去除感染灶,根据感染灶位置和病人临床情况综合评估去除感染灶方式：手术或介入穿刺引流,去除感染灶,去除感染灶的操作地点如不在患者床旁，需转运至手术室或介入室，做好危重患者转运的充分准备，维持转运途中呼吸循环稳定如患者拟行急诊手术，创造一切条件尽快纠正出凝血异常及完成术前准备，并和麻醉科医师详细交班以维持术中呼吸循环稳定,去除感染灶,2.如感染灶不需外科引流，如肺部感染等，处理原则仍以积极去除感染灶为主如为肺部感染，积极痰液引流 根据肺部影像学资料除外肺脓疡可能 必要时行纤维支气管镜检查并局部加强引流 加强医护沟通，做好床旁痰液引流包括震动排痰、体位引流、俯卧位、早期床旁活动等,去除感染灶,如为泌尿系感染根据泌尿系影像学资料除外肾周脓肿、肾内脓肿、尿路梗阻以及扩散入腹膜后间隙的感染积极加强尿管护理，引流脓尿如患者为肾移植患者，需和外科医师一起谨慎评估内科引流与外科引流的利弊风险,去除感染灶,如患者为中枢神经系统感染根据影像学资料和外科医师共同明确如无手术指征，积极脑脊液引流，引流频率和引流量根据颅内压监测结果谨慎选择,去除感染灶,(4)如为胆系感染，介入穿刺PTCD。,抗生素的应用,1.抗生素的选择应全面考虑(1)患者的临床表现，(2)流行病学特点和化验室检查指标。(3)在治疗初始时，致病菌几乎是未知的，但可以通过判断感染部位和医院常见菌流行病经验性选择。(4)然后对感染物（痰、血、尿等）进行革兰氏染色，第一时间缩短考虑范围,抗生素的应用,2.静脉抗生素的应用必须及时、准确、剂量恰当，通常抗生素的起始剂量不用根据患者的年龄、肾功能、肝功能进行调整。3.针对特殊易感染人群，如中性粒细胞减少患者、器官移植患者和接受长期皮质类固醇治疗的患者处理原则与普通ICU患者略有不同,抗生素的应用,1.中性粒细胞减少的患者 由于中性粒细胞减少的患者对感染的免疫反应降低，突发高热时应仔细查体包括皮肤、肛周、口咽部的情况来确定感染灶，并根据可疑感染灶的部位来经验性选择抗生素,抗生素的应用,1.中性粒细胞减少的患者 通常起始经验性的抗生素的治疗应针对G-杆菌，一般选用抗绿脓杆菌的-内酰胺类抗生素，必要时药物联合应用，起始方案中是否加用万古霉素等针对可疑G+菌感染的药物因人而异，有留置导管，并怀疑其为可疑感染源，起始治疗中应加用万古霉素。一旦得到血液或其它体液培养结果，应针对检测到的特定细菌进行治疗。但如果患者在经过数天的广谱抗生素治疗后仍有发热，并且没有发现感染源，应经验性加用抗真菌治疗,抗生素的应用,2.器官移植患者 器官移植患者其感染的易感性随着时间的变化而不同。应根据移植后时间不同而经验性覆盖不同的致病菌 在移植后的1月内，90%的感染并发症为典型院内感染，如移植伤口感染，VAP、导管相关性感染、尿路感染等 移植后1-6月，对病毒感染有特殊的易感性，如CMV病毒，如果此阶段无其他特殊病原体接触史，其他机会性感染少见,抗生素的应用,2.器官移植患者 移植6月后，如移植后恢复顺利，从急诊收入主要考虑社区获得性感染，约占80%，10%患者不除外病毒感染，10%患者需明确是否有复杂的排异反应，需进行大剂量免疫抑制剂治疗，此类患者需警惕机会性感染：如肺孢子虫、新型隐球菌、曲霉菌感染等,抗生素的应用,3.长期接受皮质类固