你的透析充分吗？

你的透析充分吗？-透析充分性认识,成都中医药大学临床医学院/附属医院 肾病科 赵良斌医师,引 语,吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析多少才够？这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析多少最为合适？ Opinion： “长多少透多少” “在长的基础上多透一些” “在长的基础上少透一些”,肾脏为我们做什么?,排除药物,排除代谢废物,调控血压,平衡水分及电解质,分泌荷尔蒙,分解胰岛素,调控血液pH值,合成红细胞生成素,分解甲状旁腺激素,合成肾素,维生素D3,肾脏功能丧失会怎样,神经病变,甲状旁腺机能亢进,骨头病变,血糖不稳定,肠胃不适,左心室肥大,心血管硬化,贫血,恶心、呕吐,代谢性酸中毒,皮肤瘙痒,肾功能衰竭时在体内蓄积的物质,物 质 尿毒症毒素蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质 2微球蛋白核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物 铝、磷、碳酸根激素 PTH、肾素、利钠激素氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺,尿毒症毒素的分类,物理化学特性分子量 水溶性 蛋白结合率 分布,提高清除的方法,分类,小分子毒素 12000 + - 多室 特异性吸附系统,尿毒症毒素测定的代表物,尿毒症毒素 代表物 说 明小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析 尿素占含氮产物90% 测定简便中、大分子 2微球蛋白 引起透析淀粉样变、测定方便,透析治疗的目标,在透析当中患者朋友能够感到最舒适，而且长时间能够享受有意义的人生 !,透析患者怎样才能长期 优质生活?,什么是适时透析？,根据残余肾功能的多少，对透析的要求不同。 如果尿量超过800亳升/日，一般表明残余肾功能8毫升/分钟，每周至少透析1012小时； 如尿量少于800毫升/日，应每周透析1215小时，每周透析3次优于2次。,透析充分性的定义,从理想化的角度来说，透析充分意味着该患者的生存质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病时的水平。,透析充分是指临床上要求病人在摄入一定量蛋白质的情况下，力求应用最短时间及最有效的方法清除尿毒症毒素，使血中尿毒素清除适量并在透析间期保持在一定水平值。通过超滤脱水，可达到干体重。患者透析平稳，不发生心血管并发症以及水、电解质和酸碱失衡。透析后感舒适、满意，使患者有良好的生活质量和工作能力，成为“透析人而不是透析病人。,透析充分是获得长期存活的关键，应合理制定透析方案。 合理应用降压药物。一个高血压透析者不可能有一个好的生活质量，更不能长期存活。营养良好非常重要。蛋白质每天摄入量应达到1.21.5克/公斤，热量供给要充足(40千卡/公斤/日)。,严格控制水份。对于少尿或无尿，限制入水量是必要的，透析间期体重增加小于4%。 适当补充水溶性维生素，如维生素族、叶酸、维生素等。适当增加力所能及的活动，争取恢复工作，积极参加各种社会活动 。防治影响生活质量的贫血、肾性骨病、高脂血症、心血管疾病及感染等并发症。,血液透析充分性的目标,透析充分性,贫血纠正,酸中毒纠正,症状少、并发症少或无,达到干体重、血压控制,患者预后生活质量社会回归患病率死亡率,周围神经病变少或无,营养良好,钙磷代谢,溶质清除充分,血透充分性的标准, 患者自我感觉良好 适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125umol/kg/d） 血压得到良好控制（140/90mmHg) 没有明显的液体负荷（100g/L，HCT30% 轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常 KT/V 1.3,URR 70%,如何评价透析充分性,总体评估透析充分性的内容包括：患者身心健康、营养状态、干体重、血压、蛋白分解率、贫血、心功能状态、骨关节病变、中小分子物质清除率等,评分方法及指标,1溶质评估,2容量评估,3临床综合评估,尿素清除分数Kt/V,水分清除,合并症控制,尿素下降比率URR,临床综合评估指标,1、血液生化指标:临床常用测定血清肌酐、尿素氮、电解质、酸碱状态和血浆蛋白来判断透析充分性,但需与营养状态结合起来综合判断。,2、血液学指标:血红蛋白、血小板计数、凝血时间等是血液学指标，可以反映尿毒症状态，也能间接反映透析的充分性。 3、临床指标:患者是否存在水潴留性高血压，是否达到干体重，患者的活动能力如何， 均反映患者与透析的相关状态。,4、其他,(1)X线:主要观察患者心胸比和肺部病变。(2)心电图:反应心脏器质性病变。(3)超声心动图和B型超声波:显示心脏功能和肾脏形态以及是否出现获得肾性囊肿。(4)肌电图:测定神经传导速度是诊断末梢神经炎和腕管综合征的敏感指标。(5)脑电图:可以提示透析脑病。(6)骨密度:观察骨矿物质含量 判断是否发生了透析相关骨病。,目前临床尚无满意的表明透析充分性的客观指标，近年来根据尿素动力学模型提出透析是否充分的指标：整体尿素清除指数(KT/V)、平均时间尿素值(TACurea)、蛋白分解率(PCR)及尿素下降率(URR)。KT/V大于1.3，TACurea17.9mmol/L，PCR1.01.2及URR70表示透析充分。总的来说透析充分尚无统一标准，评价透析是否充分是一个连续的过程。,（一）中小物质清除率及蛋白分解率的评价,1.尿素清除指数（Kt/V）,反映透析时的尿素清除指数，K代表透析器对尿素的清除率，t为每次透析时间，V为尿素分布容积。一般要求在1.21.4为理想值，小于1为透析量不足。 KT/V=In(R0.008t)(43.5R)UF/W 其中R=BUN（透后）/BUN（透前），UF：超滤量W：干体重,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）,平衡后Kt/V对血透死亡率的影响,Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V (Daugirdas),X,RR Mortality,影响KTV的主要因素,透析器对BUN的清除率(K)和面积系数每周透析时数(T)；尿素体内分布容积(V)；蛋白质摄人量，尿素净生成率(G)，标准化蛋白分解率(nPCR)；每次透后与透前BUN的比值(尺)；体重(w)；每次透析的超滤量；残余肾功能(Kru)；血流量及血瘘再循环和心肺再循环。,Kt/V不达标处理流程,血标本采取,1.透析前抽血1）动静脉内瘘者：于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。2）深静脉置管者：于透析前先抽取10ml 血液并丢弃后，再抽血样送检。避免血液标本被肝素封管溶液等稀释。2.透后抽血 为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50ml/min 维持10s，停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100ml/min，1530s后从动脉端抽取血标本。,2尿素下降率(urea reduction ratio，URR),URR = 100( 1 - Ct/Co )Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度 透析充分最低标准要使URR达到65。URR值高及R值低都说明BUN清除多，透析效果好。,（二）残余肾功能,残余肾尿素清除率(kru) kru (ml/min)=尿尿素浓度尿量(ml)/ (血尿素浓度10.25)十(血尿素浓度20.75)时间(min) 备注：对于一周三次透析患者来说,血尿素的浓度1指的是开始搜集尿液时尿素的浓度(即第一次透析末,而血尿素浓度2指的是结束搜集尿液时尿素的浓度。将kru和计算得到的kt/V相加,即得出总清除率,有哪些指标影响充分性？,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗,科学饮食=延长生命胡吃滥喝= 玩 命,(三)干体重的评估,干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重是指患者无水肿、无组织间隙和血管内水分滞留状态下、液体平衡时重量。临床定义为患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现症状也可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰竭有关。,Time（有效透析时间）,经过多年的临床实践证明，每周透析少于8小时，死亡率就会明显增高，而透析时间长于12小时，则死亡率减少一半。也就是说，每周透析8小时是最低的限度了。最合适的透析时间是每周透析12小时。,透析剂量足够，透析就充分，透析充分就少得并发症，生活质量就高，而且生存期长。在理论上讲，要想缩短透析时间，就要通过提高血流量和透析液流量、使用高流量透析器的方法来提高透析效率。但是，在临床实践中发现，短时透析(每周少于 8小时)，即使通过其它手段提高了透析效率，死亡率还是很高。长时透析(每周多于 12小时)死亡率可以减少一半。另外短时透析并发症也很多。,Time（时间就是生命）,怎样帮助患者评价透析后是否达到了理想干体重,症状：行走应无气短、呼吸困难，无夜间阵发性的呼吸困难；面部无浮肿，患者血压稳定。大部分患者的高血压可经由充分的透析治疗及调整干体重而达到很好的控制。体检：无颈静脉怒张、双肺无湿啰音、无肝大、下肢无浮肿。辅助检查：胸部X线检查心胸比值应小于50，无肺水肿征，无胸水征；超声心动图检查心脏大小及心功能基本正常。,干体重的理解,在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适感。若干体重设定过高，患者体内存在过多水分，容易在透析间期发生水肿、憋气、夜间睡觉不能平卧甚至急性左心衰竭等症状;血容量过多，心排血量增加，致使高血压难以控制。反之，若干体重设定过低，患者在透析期间或透析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压症状，不利于透析的进行，也不利于残存肾功能的保护。,评估,理想的干体重，并不是一朝一夕就能实现的。达到干体重时间的长短则依患者病情的状况、对透析治疗的反应、医嘱的遵从性等而差异较大。注意：干体重也并非一成不变，身体情况、饮食、营养、气候变化而有所变化。干体重下降：食欲降低、生活贫困而摄入不足、营养不良，或因疾病的进展。干体重增加：透析充分，营养有保障的患者随着肌肉量的增长而增长。,临床评估法 放射学诊断法 超声评估法 同位素评估法血浆标志物测定法 动态血容量测定法生物阻抗频谱法 其 他,干体重的评估方法,临床评估法,临床评估：临床准确评估干体重比较困难，必须结合考虑不同组织间隙溶质和水的含量。透析中出现的症状以及患者体重变化等因素。,营养好转 肌肉增加（真体重增加） 营养不良 高估体重（水分增加） 低估干体重 超滤过多 真的低血压 超滤过高（快） 组织液未及时被血管吸收 （脱水是脱血管内的水，长水分布在组织间隙里）,体重增加,低血压,临床评估法,体液超负荷:高血压、左心衰、肺水肿、胸腔与腹腔积液、 颈静脉怒张、肝肿大等； 低容量状态:低血压、口渴、皮肤黏膜干燥与弹性减退、眼眶凹陷等。 此方法为目前最基本的方法，但受评估者主观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病尿毒症,透析时间血流量,血透不充分,预防透析相关低血压, 降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 减少透析相关性低血压,透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,水负荷过多的处理, 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析,如何对干体重进行临床评估 1,临床评估干体重是比较困难的,必须综合考虑不同组织间隙溶质和水的含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变等因素。体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加,也可能是患者处于营养不良及体重下降时,由于高估干体重而引起容量超负荷。透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多;或者是超滤率过高,以至于过多的组织间液不 能及时被吸收入血。,如何对干体重进行临床评估2,当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时,干体重问题会较早发生而且复杂。透析患者80%以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的。如果患者的高血压不能用透析或者超滤来纠正,提示此时患者的干体重可能是正确的,这种情形较少见。在Tassin透析中心,患者每周透析三次,每次8小时,只有不足2%的患者需要降压药。长时间缓慢透析在容量控制方面显著优于短时间快速透析。Tassin透析中心患者的死亡率低,10年存活率高达75%。每天透析也可以达到同样的效果。,(四)透析患者常见的并发症合并症控制,患者身心健康状况患者营养状态 血压控制 贫血、酸中毒和骨病控制,判断血液透析充分性的标准有以下十点,1、患者自我感觉良好。2、适当的肌肉组织，肌酐产生率至少125mmol/(kg.d)。3、血压得到了良好的控制(100g/L，血细胞比容30%。8、轻微肾性骨病。9、周围神经传导速度和脑电图正常。10、Kt/V1.3, URR70%，nPCR1.0/(kg.d)。,如何做到透析充分呢？,严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血流量；血流量至少大于180毫升分，内瘘条件好的青年人血流量可用250毫升分。小分子物质清除率随血流量增加而提高；透析液流量不小于500毫升分；有条件者可用高流量透析器，最好用滤过器；透析器复用不超过10次。,监测指标及频率,1.根据患者情况每3个月测定尿素氮、肌酐以做新评估。2.每1-3个月测血常规（建议1个月）3.每3-6个月，测定PTH、血钙、血磷一次，有特殊情况随时测。4.每6个月测肝炎标志物（乙、丙肝）肝功能、铁蛋白、C反应蛋白，根据情况查胸片、心电图、心脏彩超。,另外为了提高生活质量，减少并发症，患者及家属必须与医护合作，做到以下几条： 透析充分是最重要的； 控制血压达正常或接近正常； 增加每日蛋白质入量，大于1.01.2克，动物蛋白占23以上，透析间期饮水量限制在3公斤以下； 尽可能多活动； 心情舒畅； 患者的文化水平和疾病常识与生存质量也有关系，比如，患者具有一定的文化水平，可以自觉的调节饮食成分和控制水分。具有一些疾病常识，可以更好的配合治疗,最大限度改善透析充分性条件,透析时间是提高透析充分性的绝对条件，它可以独立于 Kt/V、UUR 指标单独作为血液透析充分性的指标；提高血流量，但要与透析液流量相比配；使用高通量透析器；增加透析器膜面积，但要注意引起血容量不足；提高透析液流量，在限定的血流量范围内，透析液流量超过 800ml/min，不再增加清除率；透析中运动(如蹬脚踏器运动)，可以增加小分子物质的清除率。,干体重计算公式,两次透析之间体重最好不超过干体重的3%5%。如体重60Kg，两次透析间允许增加体重（60x4）=2.4KG干体重设定过低：透析期间或透析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压症状，不利于透析的进行，也不利于残存肾功能的保护。干体重设定过高：不能控制饮水量，出现心衰、高血压等并发症。,健康教育,在这里特别强调容量、干体重及血压的控制。有证据表明控制血液透析患者体液容量会影响预后，容量和血压是相关的，选择最佳的超滤量和干体重以控制血压是非常重要的。包括指导患者限盐、限水、超滤充分，指导具有残余肾功能的患者合理使用利尿剂。研究认为透析间期体重增加超过4.8%，即反应水盐的过度摄入，与死亡率的增加有关。每日控制盐的摄入不超过5g 氯化钠(2.0g或85mmol钠)。,健康教育,为了到达理想干体重，血透者在透析期间应注意 每天在固定时间，同样的条件（衣服），同样的磅秤测量体重。两次透析间体重以不超过2-3公斤为原则纠正不良饮食习惯，水量多的面条稀饭应严加控制，饮食应给予优质高蛋白清淡饮食。控制饮水量；每日水分摄入为每日尿量+500毫升水分季节交换时，也是干体重变化较明显的时候衣服增减应及时告知调整干体重从而更好的进行血液透析治疗。,如何自我判断,自我感觉良好，食欲正常,活动不受限制,使血压维持正常或接近正常,没有可见的浮肿(达到干体重),充分透析的意义,减少并发症,提高生存质量,延长生存时间,充分透析,常见患者抱怨的几种情形！,不会吧，又涨多了？体重到底涨多少合适啊？透析间期体重不可长得太快，隔1日透析时体重长不应超过干体重的3%，如一个体重为50公斤的人，体重增长不应超过1.5公斤。 隔2日透析时，体重增长不应超过干体重的5%，如一个体重为50公斤的人，体重增长不应超过2.5公斤。,限水不单指 限制喝水（饮用水）没有一种食物是不含水的，只是不同食物的含水量各有不同,我真没喝多少水，就吃药喝点水，怎么还多了呢？,常用食物含水量,食物名称 重量(g) 含水量(ml) 食物名称 重量(g) 含水量(ml) 牛奶 100(ml) 87 饼干 100 0 豆浆 100(ml) 90 面包 50 17 米粥 100(ml) 90 苹果 100 85 米饭 100 71 香蕉 100 77 挂面 100 10 桃子 100 88带汤面条 100 86 橘子 100 77 包子 75 51 梨 100 87 馒头 50 51 西瓜 100 94 糖包 50 40 葡萄 100 88 花卷 50 40 西红柿 100 96 烙饼 50 37 黄瓜 100 96 蛋糕 45 19 鸡蛋 100 63,饮食中水的估算方法,水果类：含水90%。冰淇淋和酸奶：含水80%。点心类（饼干、蛋糕、糖、巧克力等）：含水10%,哎，我也知道限水，可不知不觉就多了!往往不知道或疏于统筹安排1每天定时、定秤、排空大、小便后并 穿同样的衣服测体重。2限水先紧后松，留出富余3要保持出入量平衡，否则体重会不断增加。,口渴是限水时最大的敌人勿吃太咸的食物，做到清淡饮食。尽量将服药时间集中，使用固定的有刻度的水杯喝水，以减少喝水量。口渴难忍时可以口含小冰块，柠檬片、薄荷糖、嚼口香糖或嚼薄荷叶，以保持口腔湿润。用水漱口，重复几次可以缓解口渴，口干。,实在是没办法，太渴了，不喝不行呀！,透析间期水份摄入过多的处理方法,确定干体重，并定期评估调整。干体重透析前体重确定透析间期增加值： 透析前体重控制值-目前干体重确定透析间期喝水量：透析前体重控制值+透析间期体重-目前干体重-300(ml,透析间期水份摄入过多的处理方法,增加透析次数 费用出现心衰、严重高血压者急诊透析增加每次透析的脱水量，危险严格控制水份的摄入，费用低，风险低用瓶子装好每天的喝水总量，喝光就再不增加减少含水量多的食物：丝瓜等瓜类、多茎多叶食物、西瓜橙子葡萄等多汁水果注意粥、汤面粉、汤等水多食物减少外出就餐，喝茶减少服药次数、种类,水的摄入,内生水体内的营养物质氧化而产生的水叫内生水产生比较恒定，每日约300ml,水的排泄,粪便正常成人每日随粪便排出的水份约为150ml呼吸不感蒸发所排出的水约为每日350ml皮肤蒸发和发汗所排出的水量约为每日500ml,肾衰竭时水的摄入和排泄,水摄入喝水？食物1000ml内生水300ml水排泄尿量？粪便150ml呼吸350ml 皮肤500ml,透析间期体重增加：0.3kg+透析间期的喝水量尿量,水摄入过多的危害,水肿(3kg)高血压(80%)心功能衰竭急性肺水肿脑水肿昏迷死亡,过多喝水对身体心脏 是百上加斤!,水摄入过多的危害,心脏衰竭心脏就象充满液体的橡皮球，水过多时心脏负担增加，久而久之，心脏的“弹力”逐渐降低，收缩舒张能力降低，这种情形与气球充气过多就失去弹性很相似气短、气促、咳嗽、心慌、心悸、体力下降、不能平卧等症状，走路、上楼、用力、精神紧张等则更加明显常见死亡原因,水摄入过多的危害,肺水肿水份过多引起心力衰竭时，水不但“积”在心脏，也会“积”在肺组织，引起肺功能衰竭，加重缺氧，严重危害生命安全脑水肿水份继续增多，则可能引起脑水肿，损害大脑功能，表现为头痛、恶心、呕吐、昏睡、抽搐、烦躁，严重者可出现昏迷、死亡,透析脱水过多的危害,肌肉痉挛、抽搐恶心呕吐疲乏无力血液透析相关性低血压内瘘容易堵塞死亡风险增高,脱水过多对身体血管是赌博和釜底抽薪！!,透析脱水时体内水份的再分布,细胞内、细胞间隙的水份会流进血管内，补偿血液，维持血压稳定 毛细血管再充盈率，其最大速度为15ml/kgh60kg者，每小时约为700900ml，4小时约为3500ml因此，血液透析每小时的脱水量应该限制在800ml，总脱水量限制在3000ml,即体重的5,容易发生透析相关性低血压的患者,老年患者营养不良患者糖尿病患者肾病综合症患者肝硬化患者多器官功能衰竭患者感染患者严重贫血患者脱水速度过快患者: 15ml/kgh脱水总量过多患者: 干体重的7%,水和盐的控制,d.将一日可饮用水量平均分配，用固定容器装好(或将部分水混合柠檬汁)结成冰块，口渴时含在口中，让冰块慢慢溶化。e.稍微口渴时，用棉花棒润湿嘴唇或漱口，十分口渴时再小口喝水。f.含硬糖果，嚼口香糖或挤一点柠檬汁在嘴里，减少口渴的感觉。g.试着做轻度运动或找事情做，尽可能使身体保持活动状态，促进排汗，减轻想喝水的感觉。h.每天早晚称量体重，评估一下水份是否摄取太多，同时减少菜汤、肉汤、多汁水果等摄取。,少吃香肠、火腿、酱菜、榨菜、豆腐乳、咸菜、豆腐干等加工食品，也不宜吃香蕉食盐、酱油、味精、蕃茄酱等含有大量的钠，加工 及腌制罐头含钠量也不少，因此日常生活尽量选用天然食品烹调上可多利用白糖、白醋、葱、姜、蒜、五香、肉桂、花椒、香菜、柠檬等使食物有其它风味，增加食物可口性。 炒完菜后再加入盐也是避免盐分摄入过多的