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受理号 鲁环危废 号 山东省山东省 危险废物经营许可证申请表危险废物经营许可证申请表 申申请单请单位名称位名称 公章 公章 地地 址址 申申 报报 时时 间间 发证发证机关受理人机关受理人 受受 理理 日日 期期 受受 理理 意意 见见 受受 理理 退退 回回 退退 回回 理理 由 由 山山东东省省环环境保境保护护局制局制 一 申请单位情况 申请单位名称 公章 经营废物类别 经 营 方 式 收集废物地区范围 经营废物的能力 吨 年 联 系 人 姓 名 联 系 电 话 申 请 日 期 申请者声明 我声明 据我所知 本申请书及有关附带资料是完整的 真实 的和正确的 法人代表姓名 签 字 日 期 印 章 申请 法人名称 中文 公章 法人名称 英文 地址 省 直辖市 自治区 市 县 区 镇 街 号 邮编 注册资金 百万 固定资产投资 百万 资金组成 法人代表 身份证号 电子邮箱 电话 传真 手机 联系人 身份证号 电子邮箱 电话 传真 手机 领导人员 人 高 工 人 工程师 人 技术人员 人 操作工 人 单位 地址 省 直辖市 自治区 市 县 区 镇 街 号 邮编 危险 废物 经营 设施 地点 联系人 身份证号 电子邮箱 电话 传真 手机 重新 申请 原 因 一 改变危险废物经营方式 二 增加危险废物类别 三 新建或者改建 扩建原有危险废物经营设施 四 经营危险废物超过原批准年经营规模 以上 设施建设日期 设施运行日期 二 周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底 三 周围1公里范围内居民及周边土地使用情况 四 厂房面积 单位m2 总面积仓库填埋场焚烧厂预处理厂 综合 利用厂 车库 绿化 面积 五 设施所在地的地质结构 六 拟接受的危险废物特性分析和描述 可附页 编号废物名称 废物 类别 数量废物来源 典型组成成分 及其比例 主要危害物质 及其比例 危险特性 物理 化学 性质 七 废物包装 收集 运输 贮存方法简述 八 危险废物预处理工艺 1 预处理工艺流程 2 主要设备 可附页 名 称规格型号设计能力数 量其他技术参数处理的废物名称和类别 九 危险废物处置工艺 1 处置工艺流程 2 主要设备 可附页 名 称规格型号设计能力数 量其他技术参数处置的废物名称和类别 十 预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划 十一 专家评审意见 专家组长 年 月 日 十二 专家评审组名单 姓名工作单位职称签名 组长 成员 十三 省环保局审批意见 经办人 处室负责人 负责人 年 月 日 说明 1 危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方 式送达山东省环境保护局污染控制处 地址 济南市制锦市街 125 号 邮编 联系电话 0531 传真 0531 2 申请材料一式三份 3 申请单位填写前应认真学习相关法律法规 相关
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