白血病-2010

白血病leukemia,广州医学院第一附属医院肿瘤血液中心王春燕什么是白血病,起源: 造血系统 水平: 干细胞的恶 性克隆疾病性质: 恶性肿瘤,造血干细胞的恶性克隆性疾病,白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,白血病细胞大量增生累积,浸润器官和组织,正常造血受抑,概念,停滞在细胞发育的不同阶段,急性白血病的治疗原则,白血病的分类、分型,急性白血病的临床表现,本课重点,1. 白血病细胞成熟程度2. 按细胞类型3. 按周围血中白细胞数4. FAB分型(细胞形态+组化)5. MICM分型(WHO),分类和分型,急性白血病: 以原始或早幼阶段 细胞恶性增生为主慢性白血病: 以中、晚幼阶段细 胞或接近成熟细胞 恶性增生为主,按白血病细胞成熟程度,按白血病细胞成熟程度,急性白血病,慢性白血病,急性白血病 （AL）,慢性白血病 （CL）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）,慢性粒细胞白血病（CML）,慢性淋巴细胞白血病（CLL）,少见类型白血病,按细胞类型,按周围血中白细胞数分型,白细胞增多性：WBC10109/L （白血病性白血病）白细胞不增多性：WBC1109/L （非白血病性白血病）,第二节急性白血病acute leukemia,FAB分型（1985，法、美、英协作组）MICM分型髓系和淋巴系肿瘤分型（2001，WHO）,【分型】,1976年法、美、英（France-American-British）三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病分型建议，之后多次修订。,什么是FAB分型?,M0 急性微分化型原始粒细胞白血病M1 急性不成熟型原始粒细胞白血病M2 急性部分成熟型原始粒细胞白血病M3 急性早幼粒细胞白血病（APL）M4 急性粒-单细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病M6 急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病,AML 的FAB分型,ALL 的FAB分型,L1,L2,L3,FAB分类法,AL,ANLL（AML）,ALL,M0（minimally differentiated AML）M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）,L1L2L3,Morphology 形态学Immunology 免疫学Cytogenetics 细胞遗传学Molecular biology 分子生物学,MICM分型,1.病毒2.电离辐射3.化学物质和药物4.遗传5.其它血液病,病因?,病毒因素,HTLV-1,DNA,宿主DNA,逆转录酶,整合,电离辐射,化学物质和药物,苯及其苯的同类物烷化剂乙双吗啉、乙亚胺,遗传因素,先天性疾病有较高发病率同卵双胎之一20%非同卵双胎高于常人5倍,白血病发生模式(Model for Development of Leukemia),【发病情况】发病率：2.76/10万（12亿33120）我国ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近，低于欧美死亡率： 第6位（男性）、第8位（女性） 第1位（儿童及35岁以下成人）,急性白血病的治疗原则,白血病的分类、分型,急性白血病的临床表现,本课重点,临床表现,白血病细胞增殖浸润表现,正常骨髓造血功能受抑制表现,发 热,2. 白血病,1. 感 染,白细胞减少，尤其是中性粒细胞减少或缺乏 或质量异常。白血病细胞浸润和出血，增加感染机会。淋巴系统造血障碍，细胞免疫功能下降。抗白血病药物抑制骨髓造血。化疗方案中有激素。发病前有易感染隐患，如肛裂、胆囊炎,发热原因,感染,出血原因,血小板质和量的异常，1 1 1或100109/L单采水化化疗,1.紧急处理高白细胞血症,血细胞分离,2.感染的防治,卫生宣教、环境保护、精心护理 预防用药（真菌、病毒） 经验性用药(oC ) 病原检查药敏实验 针对性用药,3.调节免疫，促进造血,粒细胞集落刺激因子（G-CSF）粒-单细胞集落刺激因子（GM-CSF）大剂量丙球非特异药物,4.合理进行成分输血,贫 血：50g /L， 输RBC悬液血小板：50109/L，无皮肤粘膜出血 观察 50109/L，有皮肤粘膜出血 输血小板 20109/L，有无皮肤粘膜出血 输血小板白细胞：不主张输WBC,4. 减少化疗并发症,防治高尿酸血症止呕营养支持,5. 心理治疗,白血病细胞生物学特性及诱导缓解对策,异常增生：杀灭肿瘤细胞分化紊乱：诱导分化凋亡受阻：诱导凋亡,急性白血病治疗的两个阶段,诱导缓解,缓解后的治疗,急性白血病治疗的两个阶段,诱导缓解,初诊到完全缓解的治疗阶段。完全缓解（complete remission，CR） 症状消失，血象恢复，BM中白血病细胞80%， 平均30天As2O3： 静滴10mg，CR率90%左右， 2870天，与ATRA无交叉耐药,AML的治疗,(4)CNSL的防治 预防：MTX或Ara-C鞘内注射共8次， 大剂量化疗。 治疗：鞘内注射，每日一次， 直至 症状消失，CSF正常。 分次头颅脊髓放疗。 大剂量化疗。,ALL的治疗,(1)诱导缓解VDLP方案 儿童CR率85100%，成人7085%VCR 1.4mg/m2 iv d1,8,15,22DNR 3045mg/m2 iv d1-3,15-17PDN 4060mg/ m2 po d1-28 L-ASP 6000u/ m2 iv d19-28,ALL的治疗,(2)缓解后用药用VDCP、大剂量MTX、VP16和VM26为主组成的方案交替巩固，维持治疗3年,什么是造血干细胞移植？,在患者CR后给予超大剂量的化疗及全身放疗（即预处理），杀灭尽可能多的残留白血病细胞，并造成严重的骨髓抑制，然后立即输入HLA血型相同的供者干细胞，重建造血功能，并利用移植物对宿主的排异反应，消灭残留的白血病细胞，防止白血病复发，达到治愈效果。,ALL的治疗,(3)CNSL的防治 同AML的M4，M5,消化道：DNR、Ara-C； 骨髓： DNR、Ara-C；心脏： DNR: 600 mg/m2（550-800 mg/m2）； NS： VCR、Ara-C；其他： 激素（血压、血糖、感染）； L-ASP（过敏、凝血异常、胰腺炎）,药物毒副反应,第三节慢性白血病,慢性白血病,慢 粒 慢 淋 毛细胞白血病,慢性粒细胞白血病Chronic myelogenous leukemia,同类白血病的鉴别要点,慢性粒细胞白血病的治疗原则,本课重点,慢性粒细胞白血病,慢性粒细胞白血病占成人白血病的20%；成因： 染色体易位，形成费城染色体； - 9号染色体长臂末端（9q34）的c-Abl原癌基因断裂 - 22号染色体长臂末端（22q11）的c-Bcr基因的3端融合,BCR-Abl 融合蛋白具有持续的酪氨酸激酶活性。,慢性粒细胞性白血病,起病缓慢, 主要的体征是脾肿大,晚期有贫血、出血表现。,慢性期3年左右,加速期1 2年,急变期半年,CML,1. 慢性期代谢亢进症群，脾肿大，肝肿大，淋巴结肿大，发热，贫血，出血，骨痛,CML,2. 加速期CP 14年后，出现不明原因的发热，贫血、出血进行加重，脾进行性肿大,CML,3. 急变期类似急性白血病,WBC较高，20-50109/L，可达100109/L，分类以中晚幼粒为主，嗜酸或嗜碱粒细胞增加，血小板可达1000109/L。 NAP:/0,增生极度活跃G/E增高至1050:1中、晚幼粒细胞为主, E、B原粒 20% BPC 出现其它染色体异常,加速期,骨髓: 原粒、原幼淋、原幼单 20% 血液: 原粒+早幼 30% 出现髓外浸润,急变期,(三）诊断和鉴别诊断,【诊断】,不明原因的持续性白细胞数增高脾大血液学改变骨髓象改变Ph染色体BCR-ABL融合基因,类白 慢粒原发病 感染、恶性肿瘤等 无脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒颗粒 常有 常无嗜酸嗜碱细胞 正常 增多NAP 强阳性 活性Ph （-） （+）治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解,类白血病反应,1. 羟基脲： 1.5-3g/d，根据WBC数调整剂量2. -干扰素：300万U/支，皮下注射，半年。3.伊马替尼(格列卫): 400mg/d po4. 造血干细胞移植: Allo-PBSCT, Allo-BMT5. 加速期和急变期：按急白治疗,新的治疗药物Gleevec,时代杂志,原名STI571 口服用药 专一性强，直接攻击肿 瘤细胞 毒副作用小，对正常细 胞影响很小,2001年5月美国食品与药物管理局（FDA）批准Gleevec上市，用于治疗慢性粒细胞白血病！,Gleevec的分子作用机制,第四节 慢性淋巴细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病CLL,1. 稳定型发病年龄在50岁以上，有淋巴细胞增加，淋巴结肿大，肝脾肿大但无全身症状，无贫血和血小板减少。,CLL,2. 进展型出现代谢亢进及上述表现,CLL WBC多10109/L 小淋巴细胞 50% 偶见幼淋巴细胞 易并发自免溶和ITP,骨髓 增生活跃 L40% 造血细胞减少免疫分型 B细胞,CLL分期（Rai系统）,分期 特 征 预后 0 淋巴细胞增多，外周血L15109/L 好 骨髓中淋巴细胞 40% 0期伴淋巴结肿大 中危 0-期伴脾/肝或二者均肿大 中危 0-期伴Hgb110g/L或血压积33% 高危 0-期伴血小板100109/L 高危,1. 早期不治疗，定期观察2. 有指针才选择方案治疗,入选临床试验自身免疫性血细胞减少（AIHA、ITP、纯红AA）反复感染有症状组织转化,累及脏器功能血细胞减少就诊时肿瘤高负荷至少6个月疾病稳定进展患者希望治疗,CLL治疗指南,CLL推荐治疗方案,一线方案美罗华 Fludarabine瘤可宁(间歇或持久) prednisoneCTX prednisoneCVP ( CTX + VCR + prednisone )美罗华 FC ( Fludarabine + CTX )二线方案Alemtuzumab ( campat